醫(yī)院高頻接觸的環(huán)境感染控制研究進(jìn)展

摘要：醫(yī)院環(huán)境表面成為各種重要病原體的\"儲(chǔ)藏庫(kù)\"， 醫(yī)院高頻接觸的環(huán)境表面清潔質(zhì)量令人擔(dān)憂，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)院高頻接觸的環(huán)境表面污染程度影響HAI的發(fā)生有大量循證研究，干預(yù)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量可以控制或終止醫(yī)院感染的暴發(fā)。

關(guān)鍵詞：高頻接觸；環(huán)境感染

[中圖分類號(hào)] R512 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

醫(yī)院環(huán)境表面成為各種重要病原體的\"儲(chǔ)藏庫(kù)\"。據(jù)報(bào)道ICU環(huán)境污染是造成多耐藥菌鮑曼不動(dòng)桿菌感染的重要原因[1]，另報(bào)道ICU環(huán)境污染可導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染暴發(fā)，環(huán)境清潔能夠控制鮑曼不動(dòng)桿菌的暴發(fā)流行[2]，MRSA和腸球菌在感染患者床單位及病房環(huán)境存在廣泛污染，從床墊、床架、門把手到水龍頭都能分離到MRSA。不斷增多的證據(jù)表明，醫(yī)院環(huán)境中臨近患者診療區(qū)域的手頻繁觸摸的部位，在傳播病原體給患者與HCW中，與其他遠(yuǎn)離的環(huán)境表面相比，顯得更具有感染危險(xiǎn)性[3]污染的醫(yī)院環(huán)境表面在CD、VRE、MRSA、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和諾如病毒等暴發(fā)流行與院內(nèi)傳播中具有重要意義；改善環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量可以控制或終止暴發(fā)。

1高頻接觸的環(huán)境表面污染導(dǎo)致HAI暴發(fā)報(bào)道

在一起艱難梭菌醫(yī)院感染暴發(fā)中，地面、被褥、血壓計(jì)及工作人員手均被發(fā)現(xiàn)艱難梭菌芽胞，而此菌株經(jīng)環(huán)境污染在某所醫(yī)院連續(xù)傳播25個(gè)月，該暴發(fā)與21個(gè)月以前的一個(gè)病例有關(guān)[4]。2008年7～12月，發(fā)生在安徽銅陵市某院的ICU耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌的暴發(fā)，23名患者感染。環(huán)境污染調(diào)查共采集標(biāo)本86份，結(jié)果分別在ICU醫(yī)務(wù)人員手、床架表面、床頭柜、呼吸機(jī)按鈕及管道、門把手、氧氣濕化瓶、監(jiān)護(hù)儀按鍵、電腦鍵盤和鼠標(biāo)、聽(tīng)診器、電話機(jī)和室內(nèi)空氣等54處（62.8%）檢出該菌。經(jīng)腸桿菌屬基因保守重復(fù)序列PCR技術(shù)分析，23例感染者的分離株與10株（18.50%）環(huán)境分離株為同一克隆株[5]。浙江武義某院ICU的泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌暴發(fā)，患者罹患率為54%，經(jīng)查感染來(lái)源于ICU污染環(huán)境。通過(guò)采取關(guān)閉病房、環(huán)境清潔與強(qiáng)化手衛(wèi)生等綜合干預(yù)措施終止暴發(fā)[6]。

2高頻接觸的環(huán)境表面污染研究

鄰近患者診療區(qū)域內(nèi)高頻接觸表面患者周圍被頻繁污染的物表： 床欄 、 床上用品、床邊桌、血壓計(jì)、靜脈注射泵、護(hù)士呼叫按鈕、尿液收集袋，近年來(lái)，鄰近患者診療區(qū)域高頻接觸的環(huán)境污染引起感染管理者的重視，有定植或感染者入住過(guò)的病房，會(huì)增加新入住患者感染同種病原體的危險(xiǎn)性。這種現(xiàn)象在VRE、MRSA、CD、多重耐藥的銅綠假單胞菌，以及鮑曼不動(dòng)桿菌等案例中可以見(jiàn)到。Boyce等發(fā)現(xiàn)MRSA感染患者居住的病房的環(huán)境檢出率為73%，而定植患者的檢出率為69%[7]。當(dāng)腹瀉患者糞便中帶有MRSA時(shí)，頻繁接觸的表面MRSA檢出率如下：床欄100%，血壓計(jì)袖帶88%、電視遙控板75%，床頭柜63%，洗手盆63%[8]。感染或定植的患者附近的無(wú)生物環(huán)境表面可以成為MRSA傳播的細(xì)菌的\"儲(chǔ)藏庫(kù)\"。一起鮑曼不動(dòng)桿菌的ICU感染暴發(fā)調(diào)查顯示，在患者周圍污染環(huán)境表面和床單位中檢出的菌株與感染患者屬同一克隆株，尤其是患者隔簾的污染，這種干性織物被認(rèn)為是不動(dòng)桿菌播散的重要\"儲(chǔ)藏庫(kù)\"[9]。據(jù)報(bào)道，鮑氏不動(dòng)桿菌在環(huán)境中存活較長(zhǎng)時(shí)間，感染率與醫(yī)院病房環(huán)境的污染程度有關(guān)，病原菌在患者之間的傳播率與醫(yī)院病房環(huán)境的污染程度正相關(guān)[10]。

3高頻接觸的環(huán)境表面清潔與監(jiān)測(cè)研究

美國(guó)從上個(gè)世紀(jì)70年代中期開(kāi)始，25%的醫(yī)院逐漸減少環(huán)境微生物采樣量或終止這項(xiàng)工作，最終大多數(shù)醫(yī)院放棄環(huán)境監(jiān)測(cè)， CDC指南只推薦在暴發(fā)時(shí)開(kāi)展環(huán)境監(jiān)測(cè)。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院環(huán)境表面監(jiān)測(cè)仍然關(guān)注Ι、Π類環(huán)境，環(huán)境監(jiān)測(cè)成本昂貴，對(duì)鄰近患者診療區(qū)域內(nèi)高頻接觸表面患者周圍被頻繁污染的物表研究甚少。GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》指出當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)和疑似暴發(fā)與與醫(yī)院環(huán)境有關(guān)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行目標(biāo)微生物檢測(cè)。

發(fā)達(dá)國(guó)家把環(huán)境感染控制的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到對(duì)醫(yī)院環(huán)境清潔服務(wù)公司的監(jiān)管上，一項(xiàng)清潔質(zhì)量的目測(cè)法與微生物檢測(cè)、ATP法的比較研究顯示，病房環(huán)境清潔質(zhì)量經(jīng)目測(cè)法考核后發(fā)現(xiàn)，合格率達(dá)到82%，但經(jīng)微生物與ATP法鑒定，合格率分別為30%與24%。應(yīng)當(dāng)將環(huán)境清潔度與手衛(wèi)生作為醫(yī)院感染管理督查的重點(diǎn)之一。目前，ATP生物熒光技術(shù)在英國(guó)、美國(guó)等國(guó)家已廣泛用于醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量的考核[11-13]。在監(jiān)測(cè)技術(shù)上不斷引入新技術(shù)，如ATP生物熒光檢測(cè)法用于醫(yī)院感染管理現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)?，F(xiàn)已發(fā)展多種熒光制劑，如膠劑、粉劑和水劑，用于標(biāo)記病房清潔前的高頻接觸表面。微生物監(jiān)測(cè)是環(huán)境清潔評(píng)估的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"。

近年來(lái)國(guó)際醫(yī)院感染界更關(guān)注臨近患者區(qū)域高頻接觸的環(huán)境表面，樹(shù)立清潔單元理念，以臨近患者診療區(qū)域內(nèi)表面為一個(gè)清潔單元；感染患者完成一個(gè)單元的清潔后更換清潔工具與清潔劑和消毒劑； 使用清水和清潔劑低水平消毒劑（或含有消毒劑的清潔劑）規(guī)范表面清潔操作，消除盲點(diǎn)，預(yù)防清潔工具與消毒劑/清潔劑\"二次污染\"， 污染清潔工具成為傳播病原微生物媒介。潮濕拖把的重度微生物污染，在清潔過(guò)程中有可能會(huì)播散污染。污染的抹布擦硬質(zhì)表面，抹布會(huì)污染手、設(shè)備和其它表面。醫(yī)院清潔材料與設(shè)備，如抹布、拖把、水桶、手套等應(yīng)采用顏色編碼。推薦建立拖把、抹布的去污、維護(hù)與保存的標(biāo)準(zhǔn)化策略。

質(zhì)量監(jiān)測(cè)與反饋教育干預(yù)，清潔工是醫(yī)院感控團(tuán)隊(duì)的關(guān)鍵部分。應(yīng)建立醫(yī)院清潔分類及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，成立清潔質(zhì)量培訓(xùn)與稽查小組，建立環(huán)境稽查單，將監(jiān)測(cè)結(jié)果與清潔服務(wù)公司通報(bào)，研究循證干預(yù)措施，確?；颊甙踩?/p>

環(huán)境感染控制需要不斷積累證據(jù)，開(kāi)展污染\"閾值\"與感染暴發(fā)關(guān)系研究；探索并建立國(guó)際公認(rèn)可接受的醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔的微生物\"基值\"；開(kāi)展多中心大樣本、具有良好設(shè)計(jì)的前瞻性研究，不斷積累環(huán)境感染及干預(yù)證據(jù)。

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編輯/康潔