無癥狀心肌缺血診治進展

摘要：心臟疾病是全球性致死病因之一，而冠心病是指由于冠狀動脈粥樣斑塊（膽固醇積累、鈣化或其他原因）形成而造成心肌缺血的疾病。心肌缺血發(fā)作時臨床可表現為心絞痛、心絞痛等同癥狀和無任何癥狀。無癥狀心肌缺血分為三種臨床類型：臨床完全無癥狀的心肌缺血（Ⅰ型）、心肌梗死后的無癥狀心肌缺血（II型）以及心絞痛同時伴有的無癥狀心肌缺血（III型）。本文就無癥狀心肌缺血發(fā)病機制、輔助檢查以及治療方面進行綜述。

關鍵詞：無癥狀心肌缺血；診治；進展

心臟疾病是全球性致死病因之一，而冠心病是指由于冠狀動脈粥樣斑塊（膽固醇積累、鈣化或其他原因）形成而造成心肌缺血的疾病。心肌缺血發(fā)作時臨床可表現為心絞痛、心絞痛等同癥狀和無任何癥狀。Cohn將后者命名為無癥狀心肌缺血（Asymptomtic Myocadial Ischemia），亦稱靜息性心肌缺血（Silent Myocadial Ischemia， SMI）。這種\"無癥狀\"假象往往導致患者無法及時接受治療，且發(fā)生猝死及非致死性心肌梗死的比率很高，顯著影響冠心病患者的預后。參考近10年國內外文獻，對無癥狀心肌缺血的早期診斷、預防以及治療綜述如下。

1 定義與分型

無癥狀心肌缺血的定義可以追溯到上世紀70年代，在實驗室心電圖監(jiān)測中發(fā)現一部分冠心病患者存在ST段明顯壓低，卻不伴有明顯臨床癥狀。至80年代多項臨床研究顯示ST段壓低但不伴有明顯癥狀的冠心病患者與后期的嚴重不良事件有關。Cohn[1]將無癥狀心肌缺血分為三種臨床類型：臨床完全無癥狀的心肌缺血（Ⅰ型）、心肌梗死后的無癥狀心肌缺血（II型）以及心絞痛同時伴有的無癥狀心肌缺血（III型）。

臨床完全無癥狀的心肌缺血（Ⅰ型）：指無任何心血管疾病的臨床癥狀而偶然被發(fā)現有心肌缺血的客觀表現者。Cohn在研究中報道[1]：在無癥狀而發(fā)生猝死的患者中，有約25%的患者存在嚴重的冠狀動脈粥樣硬化病變。

心肌梗死后的無癥狀心肌缺血（II型）：是指心肌梗死患者急性期或恢復期后出現自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血客觀表現，而缺血發(fā)作時無癥狀。研究顯示[1]：心肌梗死后患者運動試驗中無癥狀心肌缺血的發(fā)生率為39%～58%。

心絞痛同時伴有的無癥狀心肌缺血（III型）：是指心絞痛患者無癥狀時出現的心肌缺血客觀表現或在負荷試驗中出現的無癥狀心肌缺血。研究報告[1]：有70%～80%的心絞痛患者存在無癥狀心肌缺血，其發(fā)作頻度為心絞痛發(fā)作的3倍，其中勞力性心絞痛占54%，自發(fā)性心絞痛占71.9%，混合性心絞痛占71%，變異性心絞痛占79.4%。

2 發(fā)病機制

無癥狀心肌缺血發(fā)生的確切機制仍不十分清楚，但缺血發(fā)作的根本原因即心肌供氧與需氧量之間的不平衡已取得共識。有人觀察了PTCA術中球囊擴張造成心肌缺血后的一系列病理生理變化，發(fā)現短暫的冠狀動脈阻塞后首先出現心室舒張和收縮功能障礙，繼之出現血流動力學異常，即心室舒張期充盈壓升高，然后可監(jiān)測到心電圖缺血性ST段改變，最后出現心絞痛癥狀。上述研究證實了心肌需氧量增加及氧供減少在無癥狀心肌缺血發(fā)生機制中起著顯著甚至不可缺少的作用[2]，但也有研究者認為[3]：心臟微血管病變以及內皮細胞對缺氧的反應是導致無癥狀的主要原因，在無癥狀心肌缺血發(fā)生中也起著重要作用[4]。

3 流行病學

在冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者中，無癥狀心肌缺血患者比例較高。有研究顯示[5]，近一半的穩(wěn)定型心絞痛患者在無明顯癥狀情況下出現ST段明顯壓低。糖尿病患者中合并無癥狀心肌缺血的比率可能更大，既往研究顯示12%的2型糖尿病患者存在無癥狀心肌缺血，當中近50%患者核素顯像提示存在明顯的心肌灌注減低[6-8]。臨床研究顯示[9]：無癥狀的不穩(wěn)定心絞痛患者在發(fā)病1個月～2年內較有癥狀的不穩(wěn)定心絞痛患者不良預后較高，通常由于上述患者無法及時發(fā)現冠脈問題或行進一步的診治，導致一旦發(fā)生癥狀時冠脈病變程度較重，死亡率增高。同樣、對于PCI術后的患者，無癥狀的心肌缺血也預示的不良后果。對成功進行PCI患者的隨訪研究顯示[10-11]：通過運動平板實驗檢測，術后約有14%的患者存在無癥狀心肌缺血，與無缺血事件發(fā)生的患者相比，由于無法通過臨床癥狀的出現而進行進一步的血運改善，無癥狀心肌缺血患者PCI術后不良事件的發(fā)生率增加，預后不良。因此美國心血管聯盟建議對于血運重建后的患者根據病情進行運動試驗來發(fā)現無癥狀心肌缺血，盡早的進行進一步診治，從而改善預后。

4 輔助檢查

4.1危險因素評估 如何早期發(fā)現無癥狀心肌缺血人群，從而減少嚴重心血管事件或心源性猝死成為關注的焦點。對于普通人群或存在冠心病危險因素的人群中，一些風險評估模型可幫助我們判斷患者是否需要接受進一步心血管病檢測。例如，弗明漢風險系數、匯總隊列方程（pooled cohort equations）及冠心病風險評分系統（SCORE）等都是可用的風險評估模型。這些模型涵蓋了年齡、吸煙情況、高血壓、超重（肥胖）、糖尿病、高血脂及心臟病家族史等危險因素[12]。

4.2實驗室檢查 高敏感性 C反應蛋白（Hs-CRP）被認為是心血管疾病最強的危險指標，可以預測心肌梗死的危險性。研究顯示高敏C反應蛋白明顯升高者將來發(fā)生心肌梗死的風險較正常者高出2.9倍[13]。

4.3運動平板試驗 主要觀察運動負荷增加時心電圖ST段的變化，是目前診斷冠心病及評價其治療效果和預后的最常用的方法。動態(tài)心電圖：對于穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定心絞痛及PCI術后的患者，常規(guī)心電圖檢測對于無癥狀心肌缺血患者的篩查至關重要。因動態(tài)心電圖監(jiān)測不受年齡、性別以及運動耐量的影響，且可監(jiān)測日?；顒又匦碾妶D變化，因此既往曾以動態(tài)心電圖作為診斷無癥狀心肌缺血的實驗室標準，即：24h或48h的心電圖發(fā)現至少2個導聯以上的ST段改變-ST段壓低≥0.5mv，持續(xù)60s以上，可恢復正?；虺掷m(xù)[14]。

5 治療

對于無癥狀心肌缺血患者的治療與有心絞痛癥狀的冠心病患者相同，對篩查發(fā)現無癥狀心肌缺血患者應進行相應的冠心病二級預防治療，如抗血小板治療、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑以及調脂藥物。對評估高危風險的無癥狀心肌缺血患者應建議行冠脈造影及PCI術，同時應于術后定期評估缺血事件發(fā)生率，從而減少猝死、再發(fā)梗塞幾率[15]。

參考文獻：

[1]Cohn PF，Fox KM，Kaly C.Silent myocardial ischaemia[J].Circulation，2012，108：1263-1277.

[2]Tomohide Y，Takashi Y，et al.Heart rate recovery after exercise is a predictor of silent myocardial ischemia in patients with type 2 diabetes[J].Diabetes Care ，2011，34：724-726.

[3]Dweck M，Miller D，Campbell I，Francis C.Mechanisms of silent myocardial ischaemia：with particular reference to diabetes mellitus[J].Diabetes Vasc Dis，2009，9：99-102.

[4]David D，Gutterman，et al.Slient Myocardial ischemia[J].Circulation，2009，73：785-797.

[5]Sajadieh A，Nielsen OW，Rasmussen V et al.Prevalence and prognostic significance of daily-life silent myocardial ischaemia in middle-aged and elderly subjects with no apparent heart disease[J].Eur Heart，2010，26：1402-1409.

[6]Cosson E，Guimfack M，Paries J，et al.Are silent coronary stenoses predictable in diabetic patients and predictive of cardiovascular events[J].Diabetes Metab，2003，29：470-476.

[7]Timothy ME，Davis RL，et al.Prognostic significance of silent myocardial infarction in newly diagnosed type 2 diabetes mellitus：United kingdom prospective diabetes study 79[J].Circulation ，2013，127：980-987.

[8]Zellweger MJ，Hachamovitch R，Kang X，et al.Threshold，incidence，and predictors of prognostically high-risk silent ischemia in asymptomatic patients without prior diagnosis of coronary artery disease[J].Nucl Cardiol ，2009，16：193-200.

[9]Eisenberg MJ，Blankenship JC，Huynh T，et al，for the ADORE Investigators.Evaluation of routine functional testing after percutaneous coronary intervention[J].Am Cardiol，2004，93：744-747.

[10]Testing for\"silent\"coronary heart disease[J].JAMA Cardiovascular Disease，2014，312（8）：858.

[11]Mahir K，Wolfgang K.CRP in cardiovascular disease[J].Herz，2009，34：607-613.

[12]Camici M，Sagripanti A.Cardiovascular prevention：new biochemical plasmatic markers of risk[J].Minerva Med， 2002，（04）：275-286.

[13]付偉光，齊振勇，等.HCY、Hs-CRP、LP（a）及DD聯合檢測在冠心病病程中的應用研究[J]. 現代預防醫(yī)學， 2014（1）.

[14]Awsan N，Jacob G and Allan S.A new use for B-type natriuretic peptide：to detect myocardial ischemia in non-heart failure patients[J].Diabetes and Vasculare Disease，2010， 10（78）：78-82.

[15]Jouven X，Empana J-P，Schwartz PJ，et al.Heart-rate profile during exercise as a predictor of sudden death[J].N Engl Med，2005，352：1951-1958.

編輯/哈濤