成功搶救1例銀環(huán)蛇中毒致呼吸心跳驟停

我國毒蛇的毒力以銀環(huán)蛇毒性最劇，人被蛇咬傷的病死率為23%[1]。我院于2014年7月14日收治1例銀環(huán)蛇中毒致患者呼吸心跳驟?；颊?，經(jīng)搶救治療后于8月4日步行出院。現(xiàn)將搶救成功的體

會介紹如下：

1臨床資料

患者李某某，男，61歲，農(nóng)民，因毒蛇咬傷致呼吸心跳停止入院?；颊呔売谧蛉赵谝巴庾搅艘恢汇y環(huán)蛇，今早上8時在家殺蛇時被蛇咬傷右手拇指，自行給予草藥外敷（具體不詳）。于中午12時感頭痛，頭昏眼花、視物模糊，胸悶氣促等不適才告知家人，隨立即送往醫(yī)院。于15：15由家人抬入我科。體查：意識喪失，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，頸動脈搏動消失，呼吸停止，血壓測不出。立即予以胸外心臟按壓，靜推腎上腺素lmg，多巴胺靜脈滴注，立即給予地塞米松10mg靜脈推注，后靜推阿托品1mg，再次靜推腎上腺素lmg，緊急行氣管插管、機械通氣。經(jīng)搶救l0min后恢復(fù)心跳。心電示：竇性心動過速，SaO290%，無自主呼吸。再次給予地塞米松10mg靜脈滴注，銀環(huán)蛇毒血清皮試后給予銀環(huán)蛇毒血清20000u靜脈滴注。立即經(jīng)驗選用頭孢曲松1givgtt，q12h。呼吸機輔助呼吸，PSV+SIMV模式：PC：18cmH2O，f：18bpmPEEP：6cmH2O。中醫(yī)給予中成藥醒神開竅安宮牛黃丸治療，中藥以祛風(fēng)解毒為主，方如下：銀花10g連翹10g七葉一枝花10g荊芥10g防風(fēng)10g生地10g川芎6g蜈蚣2g全蝎3g鉤藤10g蟬蛻6g。同時給予甘露醇脫水降顱壓，硝酸甘油微量泵入，速尿靜脈推注，護胃以及液體支持等。

患者一直處于昏迷，當(dāng)天晚上開始出現(xiàn)肢體抽搐。第2d晨起T37.3℃，昏迷，兩肺少量濕羅音，出現(xiàn)頻繁全身抽搐，四肢肌張力高，無口吐白沫，無眼睛上翻，病理征未引出。加用咪達唑侖微量泵入。入院第3d（7月16日）患者神志漸清，嗜睡狀態(tài)，呼之能睜眼，偶有自主呼吸，仍有肢體陣發(fā)性抽搐，兩肺少量干濕啰音。入院第5d（7月18日）患者抽搐明顯減少，停用咪達唑侖。7月25日成功脫機拔管。配合穴位針刺，患者肌力逐漸恢復(fù)，肌力4級，還有些運動震顫，以右上肢明顯（當(dāng)時銀環(huán)蛇咬傷的是右手拇指）。8月4日自行走出院。

2討論

2.1機械通氣治療首先要保持氣道通暢，盡早氣管插管上呼吸機，積極搶救呼吸衰竭。機械通氣監(jiān)護是保證：該患者呼吸已停，故維持呼吸功能，確保呼吸道通暢，是搶救成功的重要環(huán)節(jié)。

銀環(huán)蛇的蛇毒屬神經(jīng)毒素，是一種小分子蛋白質(zhì)或多肽類，可競爭呼吸鏈中的鐵卟啉，從而影響神經(jīng)細胞的呼吸和需氧代謝，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)、神經(jīng)及肌肉的傳導(dǎo)機能等有選擇性的損害作用，引起驚厥、癱瘓，特別是呼吸肌首先受累，導(dǎo)致呼吸肌麻痹而死亡。

銀環(huán)蛇咬傷致呼吸肌麻痹經(jīng)及時合理的搶救有可能恢復(fù)，但恢復(fù)時間可能較長，機械通氣是治療急性中毒導(dǎo)致呼衰的最有效方法[2]。長時間進行有創(chuàng)機械通氣后，通常會出現(xiàn)嚴重的相關(guān)并發(fā)癥，而當(dāng)呼吸肌力量未完全恢復(fù)時，停止機械通氣又有可能再次出現(xiàn)二氧化碳潴留、呼衰。因此選擇合適時機拔管非常重要。在恢復(fù)期可適當(dāng)鍛煉患者的呼吸肌，有利于撤機，可應(yīng)用部分通氣支持的模式，如同步間歇指令通氣（SIMV）、壓力支持通氣（PsV），并逐漸降低通氣支持的水平，直至撤機[3]。若患者出現(xiàn)自主呼吸，PSV和觸發(fā)敏感度的合理設(shè)置是輔助通氣成功的保證，均使SpO290%以上。滿意地維持至撤機。拔管成功后改用面罩無創(chuàng)通氣，作為人工氣道機械通氣撤離后的序貫治療，以免病情反復(fù)[4]。

2.2及時、足量抗蛇毒血清治療抗蛇毒血清是治療毒蛇咬傷的特效藥物。根據(jù)病史及臨床癥狀，確診為銀環(huán)蛇中毒，立即選用銀環(huán)蛇抗蛇毒血清20000u靜脈滴注以中和蛇毒。做到早期足量應(yīng)用抗蛇毒血清，是治療的關(guān)鍵。

2.3激素治療預(yù)防控制腦、肺水腫是搶救銀環(huán)蛇咬傷勝敗的關(guān)鍵。短時間內(nèi)應(yīng)用大劑量地塞米松和加強龍，可減輕和防止毛細血管內(nèi)液外滲和鈉、鋅、鈣離子的轉(zhuǎn)移，從而減輕腦水腫的滲性利尿，并促使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖以供能量，減輕腦內(nèi)酸中毒，穩(wěn)定溶酶體膜，防止與減少腦細胞的自溶和死亡。亦可選用20%甘露醇或甘油果糖，還可并用速尿，以減輕毛細血管通透性，減少血漿外滲，從而減輕腦、肺水腫。

2.4中西醫(yī)結(jié)合治療效果好初期予安宮牛黃丸清熱醒神開竅，另加祛風(fēng)解蛇毒中藥，如銀花、連翹、荊芥、蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮等藥，中期主要予清熱熄風(fēng)止痙為法，以羚角鉤藤湯為主方，后期予柔肝熄風(fēng)為法，以大定風(fēng)珠為主方。

特別對于后期出現(xiàn)肢體震顫時，聯(lián)用針刺治療，取穴太沖、三陰交、內(nèi)關(guān)、百會等穴，取平肝熄風(fēng)止痙之效。

2.5納洛酮與醒腦靜的使用醒腦靜的大量反復(fù)使用能分解已吸收的蛇毒，促進蛇毒的排出，保護腦細胞的超微結(jié)構(gòu)，興奮大腦皮質(zhì)，增加腦細胞營養(yǎng)，改善腦部代謝，提高腦細胞活力，促進意識恢復(fù)[5]。大劑量使用納洛酮，迅速透過血腦屏障，阻斷8-內(nèi)啡肽所至的呼吸與心血管功能抑制等病理環(huán)節(jié)，逆轉(zhuǎn)呼吸衰竭、精神異常及昏迷等腦干和邊緣系統(tǒng)癥狀，促進損傷神經(jīng)的恢復(fù)[6]?？梢?，納洛酮與醒腦靜在搶救銀環(huán)蛇咬傷的治療中也有著特別的價值。

2.6正確使用抗生素要經(jīng)驗性果斷做出選擇，廣覆蓋、安全、有效的，根據(jù)藥代動力學(xué)規(guī)范使用，迅速控制感染，遏制病情進展。

參考文獻：

[1]任引津，張壽林，倪為民，等.實用急性中毒全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1046.

[2]李嘉嘉.機械通氣治療急性中毒致呼吸衰竭32例[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16﹙1﹚：12.

[3]張劍鋒，陸嘉，李其斌.機械通氣輔助抗蛇毒血清搶救銀環(huán)蛇咬傷致呼吸衰竭的臨床分析[J].蛇志，2006，18（4）：280.

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[5]王埂英.納洛酮的藥理與臨床[M].第1版.合肥：中國科技大學(xué)出版柱，1994：57.

[6]彭德華.醒腦靜注射維浩療重癥中暑34例[J].中國中醫(yī)急癥，1997，6：121.

編輯/孫杰