急性呼吸窘迫綜合征ICU臨床治療分析

摘要：目的 探討分析急性呼吸窘迫綜合征ICU臨床治療。方法 對我院ICU2013年1月～12月收治的80例急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 80例患者經(jīng)機械通氣、控制原發(fā)病、預(yù)防感染、營養(yǎng)及支持治療，治療期間的死亡率為36.25﹪（29/80）。其中肺內(nèi)源性患者45例，肺外源性患者35例。與肺外源性患者比較，肺內(nèi)源性患者的ICU住院時間、機械通氣時間較長，P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，存在顯著差異。結(jié)論 急性呼吸窘迫綜合征ICU臨床治療應(yīng)根據(jù)急性呼吸窘迫綜合征ICU臨床治療應(yīng)根據(jù)患者的不同發(fā)病原因在積極治療原發(fā)病的同時，具有呼吸機使用指征者應(yīng)選擇不同的通氣模式及參數(shù)。

關(guān)鍵詞：急性呼吸窘迫綜合征；ICU；臨床治療

急性呼吸窘迫綜合征屬于一種急性呼吸衰竭綜合征，是由肺內(nèi)、外的嚴(yán)重疾病引起，以肺內(nèi)毛細(xì)血管出現(xiàn)彌散性損傷和通透性增強為病變基礎(chǔ)，以肺水腫和肺不張及透明膜形成為主要病理變化，以難治性的低血氧癥、進(jìn)行性的呼吸窘迫為臨床表現(xiàn)[1-2]。發(fā)展到后期的急性肺損失典型表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征?；颊吲R床主要表現(xiàn)為呼吸頻速、窘迫，低氧血癥，經(jīng)X線檢查可見彌漫性的肺泡浸潤。據(jù)相關(guān)研究顯示，急性呼吸窘迫綜合征的死亡率超過50﹪，病情危急兇險，進(jìn)展迅速，預(yù)后極差[3]。本文旨在探討分析急性呼吸窘迫綜合征ICU臨床治療。以期為臨床治療提供參考，具體報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 對我院ICU2013年1月～12月收治的80例急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床進(jìn)行回顧性分析。其中男性患者41例，女性患者39例。年齡22～85歲，平均年齡為（50.4±9.5）歲。肺內(nèi)源性患者45例，其中41例患者為肺部感染，4例患者為誤吸。肺外源性患者35例，其中20例患者為膿毒癥，10例患者為多發(fā)外傷，5例患者為重癥胰腺炎。

1.2方法 本組80例患者均給予機械通氣、控制原發(fā)病、預(yù)防感染、營養(yǎng)及支持治療，呼吸機應(yīng)用指征為呼吸暫停頻繁發(fā)作，出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥，血氣PO2<60mmHg，頭罩吸氧后青紫無緩解。2～4h進(jìn)行1次氣管內(nèi)吸痰、滴藥，詳細(xì)記錄呼吸機參數(shù)、胸廓起伏幅度、痰量、痰色，根據(jù)實際情況及時測定血氣[4-5]。具體如下：

1.2.1通氣方式的選擇 如病情處于ALI早期，無呼吸道阻塞，可選無創(chuàng)密閉面罩方式施行正壓通氣。如有呼吸道阻塞或患者不能合作，病情已至ARDS階段，可靠的方式應(yīng)選經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開，經(jīng)氣管套管行正壓通氣。

1.2.2通氣模式的選擇 如采用無創(chuàng)面罩方式，常選壓力支持通氣（psv）+持續(xù)氣道正壓（cpap）、雙時相氣道正壓（bipap）、雙水平氣道正壓（bipap），同步間歇指令通氣（simv）+psv+呼氣末正壓（peep），如采用氣管插管或氣管切開套管方式通氣，常選用連續(xù)強制通氣（cmv）+peep或simv+peep+psv，壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣（prvcv），容積支持通氣（vsv）以及液體通氣（lv）等。當(dāng)上述模式難于有效改善氧合或為達(dá)到更好人-機協(xié)調(diào)，還可采用以下模式：如高頻正壓通氣（hfppv）、高頻噴射通氣（hfjv）、高頻振蕩通氣（hfov）。

1.2.3機械通氣策略在以下幾方面較前有了新的轉(zhuǎn)變 ①為減小肺泡跨壁壓，避免肺泡過度擴張，改變以往的容積目標(biāo)型（volume targeted）為壓力目標(biāo)型（pressure targeted）。臨床上以氣道平臺壓為指標(biāo)，使其低于30～35cmH20。②避免肺泡過度擴張，降低通氣，采用許可性高碳酸血癥（permissivehgpercapnis，phc），配合應(yīng)用。③通過改變呼吸時比的方法減低氣道峰壓（pip），提高氣道平均壓（paw）形成適當(dāng)水平的內(nèi)源性peep（peepi）改善氧合利于萎陷肺泡復(fù)張，減少肺泡表面活性物質(zhì)丟失。④盡量減少機械通氣的強制性，加強自主呼吸作用，促進(jìn)人-機協(xié)調(diào)。⑤應(yīng)用肺力學(xué)參數(shù)準(zhǔn)確調(diào)整peep水平，尋找\"最佳peep（best peep）\"，使之既可以防止呼氣末肺泡萎陷，又同時避免過度增加肺泡壓。⑥監(jiān)于ARDS的肺損傷狀態(tài)會隨病程變化，強調(diào)動態(tài)呼吸監(jiān)測，據(jù)以及時調(diào)整通氣參數(shù)。

1.2.4主要通氣參數(shù)調(diào)節(jié)范圍為 ①吸入氧濃度（FiO2）：爭取使長期FiO2<0.6。②peep一般保持在5～15cmH20。③潮氣量（vt）選擇：目前推薦小潮氣量通氣（vt6～8ml/kg），在定容模式下應(yīng)參考?xì)獾榔脚_壓（Pplat），使Pplat低于30～35cmH20；vt的大小還需根據(jù)peep水平調(diào)整，peep水平高vt宜小，在小vt通氣條件下，可適當(dāng)增加呼吸頻率（rf）來代保證分鐘通氣量，但rf增加不宜大于30次/min，否則亦易致肺損傷，此時可接受低通氣狀態(tài)，采取phc策略，但PaO2不宜高于10.66～13.33kpa，ph不宜低于，若pH<7.20可適當(dāng)補充堿。采取phc時應(yīng)注意排除顱內(nèi)高壓、嚴(yán)重心功能不全等禁忌癥。

1.2.5呼吸機的指征和方法：①病情得到控制后，F(xiàn)iO260mmHg時開始減peep或cpap，每次減2～3cmH20，間隔6～8h病情穩(wěn)定，減至2～0cmH20時（約需24～36h），漸下調(diào)FiO2至0.3，如并PaO2>60mmHg觀察維持6～8h病情穩(wěn)定?？沙冯x呼吸機，撤機后留管觀察2～4h病情穩(wěn)定可考慮拔管。

1.2.6機械通氣過程中應(yīng)加強氣道管理，嚴(yán)密觀察并避免并發(fā)癥的發(fā)生，如肺氣壓容積傷（包括肺間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫、氣胸、皮下氣腫等）、低血壓以及低心排量導(dǎo)致的心、腦、肝、腎等臟器灌注不足，呼吸性堿中毒，氧中毒，呼吸機相關(guān)肺炎等。

1.3觀察項目 觀察記錄患者的ICU住院時間、機械通氣時間、7d內(nèi)死亡率、總死亡率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計數(shù)資料用x±s表示，采用t檢驗，以P<0.05為具有明顯差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

80例患者經(jīng)機械通氣、控制原發(fā)病、預(yù)防感染、營養(yǎng)及支持治療，總死亡率為36.25﹪（29/80）。肺內(nèi)源性患者與肺外源性患者的ICU住院時間、機械通氣時間、7d內(nèi)死亡率、總死亡率比較（見表1）。

由表1可見，與肺外源性患者比較，肺內(nèi)源性患者的ICU住院時間、機械通氣時間較長，P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，存在顯著差異。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征臨床可分為肺內(nèi)源性與肺外源性兩種，主要是由肺部自身疾病或者臟器損傷所致[6]。其中肺內(nèi)源性急性呼吸窘迫綜合征與肺外源性急性呼吸窘迫綜合征在病理和生理方面存在一定的差異。在臨床治療的過程中需要根據(jù)患者的原發(fā)疾病，給予有效的機械通氣及藥物治療。同時應(yīng)加強對急性呼吸窘迫綜合征患者的護(hù)理，在上機前臨床護(hù)理依然應(yīng)對呼吸機的功能進(jìn)行測試，對各個管道的消毒情況、密封情況、通暢情況進(jìn)行檢查，檢查是否更換細(xì)菌過濾網(wǎng)、過濾膜，檢查濕化器水位、水溫及是否有備用的蒸餾水，檢查電源連接。在接受進(jìn)行機械通氣后，臨床護(hù)理人員應(yīng)加強巡視，積極預(yù)防不良反應(yīng)，注意患者生命體征，加強呼吸道干預(yù)，嚴(yán)密監(jiān)測氣囊壓力，氣管插管患者的氣囊壓力在25 ～30cmH2O間為宜，預(yù)防聲門的分泌物下滑到肺部，在護(hù)理過程中注意觀察有無氣管內(nèi)壁受損和壞死，加強對患者進(jìn)行口腔護(hù)理，預(yù)防口咽部的定植菌侵入呼吸道引起呼吸機相關(guān)肺炎。

綜上所述，急性呼吸窘迫綜合征ICU臨床治療應(yīng)根據(jù)患者的不同發(fā)病原因在積極治療原發(fā)病的同時，具有呼吸機使用指征者應(yīng)選擇不同的通氣模式及參數(shù)。

參考文獻(xiàn)：

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[2]Murphy，Mieek，Schramm，et a1.Theimportance of fluidmanagement in acute lung injury secondary to septic shock[J].Chest，2009，136（1）：102-109.

[3]李定偉.急性呼吸窘迫綜合征的臨床分析[J].《求醫(yī)問藥》下半月刊，2012，10（8）：257.

[4]吳健遠(yuǎn).急性呼吸窘迫綜合征的臨床治療及相關(guān)炎性因子的影響分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（2）：59-60.

[5]趙小龍，李茂琴，許鐵.急性呼吸窘迫綜合征機械通氣肺復(fù)張的研究進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（5）：1715.

[6]王盛標(biāo)，李云峰.急性呼吸窘迫綜合征機械通氣治療進(jìn)展[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2010，8（19）：56-58.

編輯/蘇小梅