冠狀動脈病變嚴重程度與踝臂指數(shù)及同型半胱氨酸相關研究進展

摘要：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是常見病、多發(fā)病，其基本病變?yōu)楣跔顒用}的粥樣硬化性改變。選擇性冠狀動脈造影被認為是診斷冠心病的\"金標準\"，但其為有創(chuàng)檢查，技術要求高，花費大。踝臂指數(shù)是診斷外周動脈疾病簡單而有效的方法。同型半胱氨酸是冠心病的一個獨立危險因素。對冠心病患者血漿Hcy水平監(jiān)測，同時檢測踝臂指數(shù)，及早發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化，并進行及時有效干預，能有效控制心血管病變和事件，最大限度降低冠心病的發(fā)生率、死亡率。

關鍵詞：冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；踝臂指數(shù)；同型半胱氨酸

近年來，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart disease，CHD）發(fā)病率逐年上升，已成為我國人口死亡的第二大原因，而冠狀動脈造影作為冠心病診斷的金標準，價格較貴，有創(chuàng)傷，不適合于大規(guī)模人群篩選及隨訪，有研究報道踝臂指數(shù)和血清同型半胱氨酸與冠心病冠脈病變程度有一定相關性。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢， 2010年國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國超過40%的人死于心血管疾病，在所有死亡原因中占第一位。并且我國冠心病發(fā)病表現(xiàn)出越來越年輕化的趨勢，35～64歲冠心病死亡人數(shù)明顯增加。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病系指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或閉塞，以及血栓形成造成管腔閉塞.導致心肌缺血缺氧而引起的一組心臟疾病。冠心病的發(fā)生與冠狀動脈粥樣硬化狹窄的程度和支數(shù)有密切關系。

1 踝臂指數(shù)及其與冠心病間關系

踝臂指數(shù)[1]（Ankle-brachial index，ABI）：是足踝動脈收縮壓和肱動脈收縮壓比值，是一種非創(chuàng)傷性探測下肢無癥狀缺血的方法，正常值在1.0～1.5。ABI基于的原理是外周動脈狹窄達到臨界水平并導致狹窄遠端灌注壓的降低程度大致與病變的嚴重程度呈正比[2]，能反映下肢動脈狹窄和阻塞的程度。美國心臟協(xié)會（AHA）建議的測算方法為：先測量雙側肱動脈收縮壓并取其平均值，若兩側血壓差值>10mmHg，則取其高值作為肱動脈收縮壓，再測同側脛后動脈和足背動脈收縮壓，同樣取其高值作為踝部收縮壓，最后用選定的踝部收縮壓除以選定的肱動脈收縮壓，所得的值即為該側的ABI值，雙下肢的ABI均需測量，應選擇較低的ABI值用于預測心血管事件的風險[3]。

動脈硬化是一種全身系統(tǒng)性疾病，常同時累及冠狀動脈、腦動脈和外周動脈，因此，外周動脈的病變程度可以間接反映冠狀動脈的病變程度。美國心臟協(xié)會第五次預防會議指出，50歲以上或者有中度以上患冠心病危險的個體都應該進行踝臂指數(shù)測量。但同時合并有吸煙、高血壓、高脂血癥等危險因素的患者，及糖尿病病史超過10年的患者應該進行踝臂指數(shù)的測量。如果ABI正常，也應該定期（建議每5年）復查1次，及時發(fā)現(xiàn)冠心病的存在并進行二級預防。國內外多項研究表明，低踝臂指數(shù)可以作為全身動脈粥樣硬化的重要指標，踝臂指數(shù)不僅是測量和篩選下肢動脈疾病的手段，而且是冠狀動脈粥樣硬化程度和心血管事件發(fā)生的預測指標[4]。ABI≤0.9與冠狀動脈的病變程度及預后存在明顯相關性。Hooi等[5]的長期、大量研究發(fā)現(xiàn)ABI≤0.9是致命性及非致命性心肌梗死及所有心血管事件危險性增強的預兆。Park等[6]對ABI降低的118例患者進行研究，發(fā)現(xiàn)75%患者合并存在冠心病。通過冠狀動脈造影與ABI測值的對比，ABI對冠心病的診斷敏感性為29.9%，特異性為96.7%[7]。隨著冠脈介入治療的發(fā)展，得益于與冠狀動脈造影結果直接對比，證明了ABI與冠狀動脈狹窄程度有明顯的相關性。Papamicheal等[8]研究冠狀動脈造影患者，并對結果進行Gensini量化評分評價冠狀動脈病變的嚴重程度，結果顯示，ABI<0.9在冠狀動脈造影正常、單支病變、雙支病變、三支病變患者中的比例分別為5%、11%、17%和30%，ABI<0.9對于診斷多支病變的敏感性和特異性分別為24%和92%。ABI與冠狀動脈的嚴重程度呈負相關，該研究對患者進行平均14.5個月的隨訪發(fā)現(xiàn)ABI<0.9是心血管事件的預測因子。胡大一等[9]通過對175例行冠狀動脈造影的患者踝臂指數(shù)的測量，并與造影結果對比，發(fā)現(xiàn)ABI對三支或左主干病變具有中等程度的預測價值。當ABI分別≤0.7、0.8、0.9、1.0時，它們預測三支或左主干病變的敏感度為16.13%、29.03%、35.48%、54.84%，特異度為97.96%。95.92%、95.92%、69.39%，準確度為：66.25%、70.0%、72.50%、63.75%，結果提示：冠狀動脈病變的支數(shù)及嚴重程度與ABI之間存在明顯的負相關，說明ABI降低對冠狀動脈疾病的嚴重程度有預測價值。王昆等[10]對116例已行冠狀動脈造影患者行ABI測量，并將ABI≤0.9定義為高危組，結果表明，冠狀動脈造影正常組、單支組和2支病變組間無顯著差異，而與嚴重病變組（包括左主干和3支病變）相比較有顯著差異。糖尿病史、脂代謝紊亂及尿素氮等因素都不能明確預測冠心病的嚴重程度，而ABI≤0.9是唯一可以作為預測3支病變或左主干病變獨立危險因子，相比較以ABI≤0.9作為診斷標準，具有很高的特異性，相對較好的敏感度和準確度。

2 同型半胱氨酸及其與冠心病間關系

同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）或稱高半胱氨酸，是由體內的重要氨基酸蛋氨酸轉化而來的一種含硫氨基酸。正常機體中只存在少量同型半胱氨酸，其在血漿中的Hcy有3種形式：約1%以游離巰基形式存在，80%～90%通過二硫鍵與血漿白蛋白結合，其余10%～20%以Hcy二聚體或Hcy-半胱氨酸硫化合物形式存在[11]。目前，醫(yī)學界較為認可的可能涉及以下6個環(huán)節(jié)[12]：①損害血管內皮細胞，內皮功能損傷是公認的冠心病等動脈粥樣硬化疾病的共同發(fā)病基礎[13]；②刺激平滑肌細胞的增殖，平滑肌細胞的增殖是動脈粥樣硬化性疾病的顯著病理特征，是其發(fā)生的中心環(huán)節(jié)；③破壞體內凝血和纖溶系統(tǒng)平衡，使機體處于血栓前狀態(tài)；④促進氧化低密度脂蛋白，最后可導致脂質條紋病變的產(chǎn)生和纖維斑塊的形成；⑤促進血管的鈣化，冠狀動脈的鈣化被認為是冠狀動脈粥樣硬化存在的標志；⑥啟動炎性反應，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。

近年來，同型半胱氨酸被認為是冠心病的一個獨立危險因素，其與心血管疾病間的相互關系已成為當今醫(yī)學研究的熱點。Sun等[14]觀察2009例無心腦血管疾病和癌癥的中國受試者，隨訪11年，發(fā)現(xiàn)Hcy>9.47μmol/L的受試者其心腦血管事件發(fā)生的風險增加2.3倍，Hcy>11.84μmol/L的受試者其死亡風險增加2.4倍，這些證實高Hcy與冠心病關系密切，是冠心病的一個強預報因子。高Hcy可加倍冠心病患者發(fā)生心力衰竭與猝死的危險，Hcy輕度升高者心肌梗死的發(fā)病率增加3倍，顯著的Hcy升高（>100μmol/L）將引起嚴重的冠心病，有超過20%的患者在30歲以前死亡，有50%患者在30歲左右即發(fā)生血栓性疾病[15]。雷鳴等[16]研究166例冠狀動脈造影證實的冠心病患者，其中穩(wěn)定型心絞痛78例，不穩(wěn)定型心絞痛60例，急性心肌梗死28例，臨床排除心、腦、腎血管性疾病及內分泌疾病等，研究顯示，冠心病組血清Hcy水平與健康對照組相比有顯著統(tǒng)計學差異，穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗死3組Hcy比較水平依次升高，表明冠心病患者中隨著病程的加重Hcy的水平逐漸升高，而活動性病變者Hcy水平高于穩(wěn)定性病變者，證明Hcy對冠脈不穩(wěn)定病變具有重要的預測價值。Alam等[17]對194例急性心肌梗死患者進行的橫斷面研究顯示血漿Hcy與肌鈣蛋白I水平呈顯著正相關，因此血漿Hcy水平在一定程度上可以反應心肌損傷的程度，同時動物研究[18]顯示HHcy能抑制干細胞因子誘導的心臟干細胞的歸巢而影響心肌梗死后心肌細胞的修復，從而影響預后。然而近年來有些研究結果提示血漿Hcy水平與動脈粥樣硬化無明顯關系，HHcy血癥并不增加冠脈病變血管數(shù)量，Hcy升高可能只是疾病發(fā)生過程中的伴隨現(xiàn)象，而非導致動脈粥樣硬化的致病因素[19]，在無其他心血管病危險因素的人群中，僅Hcy升高，并不增加心血管疾病的發(fā)病率[20]。近十多年HHcy血癥是否為冠心病的獨立危險因素爭論不一，但針對HHcy的不同病因，降低血漿Hcy水平至少是無害的。

踝臂指數(shù)不僅可用于高?；颊叩奈ｋU分層，而且是一個評價預后的可靠指標。作為一種無創(chuàng)評估動脈硬化指標，有助于早期對心血管疾病高危人群篩查并對預后進行預測。高同型半胱氨酸血癥是冠心病的一個獨立危險因素，是一個冠心病的強預報因子，對冠心病患者血漿Hcy水平監(jiān)測，可以了解冠心病的發(fā)展程度和預后效果，降低死亡率和復發(fā)率。進行及時有效干預，能有效控制心血管病變和事件，最大限度降低冠心病的發(fā)生率、死亡率。

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編輯/成森