AST/ALT比值對(duì)失代償期肝硬化患者預(yù)后的回顧性分析

摘要：目的 分析不同時(shí)期的肝硬化患者天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶比值（AST/ALT）的特點(diǎn)，評(píng)價(jià)AST/ALT比值判斷肝硬化患者預(yù)后方面的價(jià)值。方法 對(duì)278例不同時(shí)期的肝硬化、肝硬化合并原發(fā)性肝癌患者的住院資料進(jìn)行分析，比較各類患者AST/ALT比值的特點(diǎn)。運(yùn)用接受者運(yùn)行曲線（ROC）及曲線下面積，比較AST/ALT比值與終末期肝病模型（MELD）在判斷慢性肝病患者中短期預(yù)后方面的準(zhǔn)確性；運(yùn)用非參數(shù)相關(guān)分析，計(jì)算Spearman相關(guān)系數(shù)，分析兩者之間的相關(guān)性。結(jié)果 在代償期肝硬化患者，AST/ALT比值明顯低于失代償期肝硬化和肝硬化合并肝癌患者（P<0.05）；失代償期肝硬化和肝硬化合并肝癌患者的AST/ALT比值無明顯差異（P>0.05）。死亡患者的AST/ALT比值明顯高于生存患者的平均值（P<0.05）。AST/ALT比值和MELD在判斷肝硬化患者生存3個(gè)月的ROC曲線下面積分別是0.89、0.93，AST/ALT比值與MELD之間的相關(guān)系數(shù)別是0.0.387。結(jié)論 AST/ALT比值隨著肝臟病變的加重而逐漸升高。AST/ALT比值和MELD在判斷慢性肝病患者短期預(yù)后方面是較好的指標(biāo)。AST/ALT比值和MELD之間具有顯著相關(guān)性。

關(guān)鍵詞：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；肝硬化；預(yù)后

利用什么指標(biāo)來評(píng)估失代償期肝硬化患者的病情嚴(yán)重程度。天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶比值（AST/ALT）在判斷肝硬化患者疾病進(jìn)展及預(yù)后方面被認(rèn)為是一個(gè)非創(chuàng)傷性的較好指標(biāo)、較實(shí)用的指標(biāo)[1]。我們對(duì)肝硬化代償期、失代償期，和在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生原發(fā)性肝癌這三種慢性肝病中的AST/ALT比值特點(diǎn)進(jìn)行回顧性研究，并且通過將AST/ALT比值與終末期肝病模型（MELD）進(jìn)行比較，驗(yàn)證AST/ALT比值在判斷慢性肝病患者預(yù)后方面的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2002年10月～2006年06月住院的具有完整資料的278例各種肝硬化患者住院資料進(jìn)行分析，包括代償期肝硬化72例、失代償期肝硬化162例，在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生原發(fā)性肝癌患者44例。所有患者均經(jīng)病史、癥狀和體征、生化學(xué)、血清學(xué)、影像學(xué)或肝穿刺結(jié)果等確診，診斷依據(jù)為符合2000年西安病毒性肝炎防治方案[2]。在本組病例中，男性193例，平均年齡為（54.88±12.35）歲；女性85例，平均年齡（60.55±11.47）歲；在病因方面，乙肝后肝炎肝硬化243例，丙肝后肝炎肝硬化病毒21例，酒精性肝硬化14例。

1.2方法 收集記錄患者初次入院時(shí)的化驗(yàn)結(jié)果，包括AST/ALT比值、白蛋白、膽紅素、血清肌酐、凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、門脈高壓并發(fā)癥如肝性腦病、腹水等情況，同時(shí)了解患者1個(gè)月，3個(gè)月預(yù)后情況。根據(jù)記錄結(jié)果，計(jì)算MELD分值，計(jì)算公式：M=9.6×loge（肌酐mg/dl）+3.8×loge（膽紅素mg/dl）+11.2×loge（INR）+6.4×loge病因（0為酒精性和膽汁淤積性肝硬化；1為其他原因），計(jì)算出MELD值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)算資料應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用ROC曲線評(píng)價(jià)兩種方法的預(yù)測(cè)能力。P<0.05人為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AST/ALT比值、MELD值在這三種類型肝病患者中的特點(diǎn) 見表1。

利用方差分析，比較三者AST/ALT比值、MELD值之間的差異，結(jié)果顯示代償期肝硬化患者的AST/ALT比值與另外兩組患者之間具有顯著差異（P<0.05），而失代償期和肝硬化合并肝癌兩組患者的AST/ALT比值則無明顯差異（P>0.05），MELD在失代償期肝硬化和肝硬化并發(fā)原發(fā)性肝癌患者之間無明顯區(qū)別，而兩者均與代償期肝硬化患者之間存在明顯區(qū)別。

在病因方面，慢性HBV感染患者，AST/ALT比值為（2.18±2.23），慢性HCV感染患者AST/ALT比值為（1.83±1.121），酒精性肝硬化患者為（2.19±1.06）。

2.2 AST/ALT比值判斷肝病患者預(yù)后的能力 在生存患者，AST/ALT比值為（1.64±0.81），死亡患者AST/ALT比值為（2.41±2.38），兩者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；AST/ALT比值≤1的患者97例，死亡率為32.99%（32/97），比值在1～2之間的患者共141例，死亡率為58.16%（82/141），比值≥2的患者40例，死亡率為75.00%（30/40），經(jīng)過比較，三者之間的死亡率有顯著差異。

278例患者中，生存患者M(jìn)ELD平均值為（9.32±4.78），在死亡患者，MELD平均值為17.12±8.74，兩者相比也具有明顯差異。在判斷患者3個(gè)月生存時(shí)間的準(zhǔn)確性方面，AST/ALT比值與MELD運(yùn)行曲線下面積及95%可信區(qū)間（95%CI）分別為0.89（0.78～0.96），0.93（0.84～1.01），AST/ALT比值與MELD的曲線下面積相比，無明顯差異。

2.3 AST/ALT比值與MELD的相關(guān)性 采用非參數(shù)相關(guān)分析，計(jì)算Spearman相關(guān)系數(shù)。AST/ALT比值與MELD的相關(guān)系數(shù)是0.387（P=0.000）。

3 討論

人們對(duì)失代償期肝硬化患者預(yù)后評(píng)價(jià)方法的評(píng)價(jià)結(jié)果一直存在爭(zhēng)議，Child分級(jí)是否能準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)肝硬化患者的預(yù)后說法不一，MELD模型最早是出于對(duì)器官移植優(yōu)先選擇權(quán)的考慮而提出的，對(duì)判斷終末期肝病的預(yù)后有一定的參考價(jià)值，MELD因?yàn)槭褂昧丝陀^性指標(biāo)而被認(rèn)為能夠較準(zhǔn)確、客觀地評(píng)價(jià)肝病患者的預(yù)后[3]。國(guó)外有學(xué)者研究[1]顯示，肝硬化患者AST/ALT比值明顯高于慢性肝炎，在慢性乙型肝炎患者，如AST/ALT比值大于1，則提示其病情已進(jìn)展到肝硬化階段；HCV感染導(dǎo)致的肝硬化患者AST/ALT比值越高，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)就越高。也有國(guó)外學(xué)者[4]將AST/ALT比值與MELD進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，兩者在判斷病毒性肝硬化患者生存3個(gè)月、1年時(shí)間的預(yù)后能力方面，并無明顯區(qū)別，兩者結(jié)合可以提高判斷患者中期預(yù)后的準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示，三種類型肝硬化患者的AST/ALT比值均在1.6以上，其升高趨勢(shì)是依代償期肝硬化、失代償期肝硬化和肝硬化合并肝癌變化。在失代償期肝硬化和肝硬化合并肝癌患者，AST/ALT比值均比代償期肝硬化患者高，而MELD則表現(xiàn)為使代償期肝硬化和肝硬化合并肝癌患者無明顯差異，而與代償期肝硬化患者存在差異，這可能說明不同評(píng)價(jià)方法之間的側(cè)重點(diǎn)不同，AST/ALT直接反映了肝細(xì)胞的損傷情況。本研究中所選病例多數(shù)為終末期肝病，對(duì)全身各系統(tǒng)均有很大影響，MELD比較綜合地評(píng)價(jià)了肝臟病變對(duì)全身的影響，因此表現(xiàn)為失代償期肝硬化和肝硬化合并肝癌患者的MELD值之間無明顯差異。在分析肝硬化病因時(shí)的AST/ALT比值可以發(fā)現(xiàn)，由HBV感染導(dǎo)致的肝病患者中，AST/ALT比值升高較明顯，可能說明由HBV導(dǎo)致的肝臟病變較嚴(yán)重。

在本研究中，死亡患者的AST/ALT比值明顯高于生存患者，隨著AST/ALT比值的升高，患者的死亡率也逐漸增加，提示隨著肝臟損害的加重，AST/ALT比值也在逐漸升高。因此在判斷慢性肝病患者病情進(jìn)展方面，不應(yīng)忽視對(duì)AST/ALT的動(dòng)態(tài)觀察。AST/ALT比值和MELD具有明顯的相關(guān)性，說明兩者在判斷患者病情進(jìn)展方面，臨床上可以互補(bǔ)使用。

在本研究中，將AST/ALT比值和MELD利用接受者運(yùn)行曲線比較兩者在判讀肝硬化患者中短期預(yù)后的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示，在判斷患者生存3個(gè)月的準(zhǔn)確性方面，AST/ALT比值與MELD的ROC下面積分別為0.89和0.93。當(dāng)一個(gè)判斷指標(biāo)的曲線下面積在0.8～0.9時(shí)，可以認(rèn)為它是一個(gè)非常良好的判斷標(biāo)準(zhǔn)，因而可以得出，兩者在判斷慢性肝病患者短期預(yù)后方面是良好的指標(biāo)。

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