慢性阻塞性肺病的護(hù)理

摘要：目的 探討慢性阻塞性肺病以及具有不同合并癥的患者穩(wěn)定期及急性加重期的護(hù)理要點(diǎn)。方法 對(duì)我院內(nèi)一科2013年12月～2014年10月收治的107例慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期、伴發(fā)下呼吸道感染急性發(fā)作期以及合并肺心病、心衰、呼衰、氣胸的患者，給予控制性氧療、吸痰、霧化、胸腔閉式引流、無創(chuàng)通氣、呼吸功能鍛煉、心里護(hù)理等護(hù)理措施，觀察療效。結(jié)果 經(jīng)綜合合理的治療及護(hù)理后，慢性阻塞性肺病患者癥狀得到明顯的控制和改善，無1例死亡，均好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 針對(duì)慢性阻塞性肺病的不同時(shí)期和是否有合并癥分別給予不同的護(hù)理重點(diǎn)，有效地改善了患者的心肺功能，提高了患者的生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺病；護(hù)理

慢性阻塞性性肺病是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展[1]。慢性阻塞性肺病與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關(guān)[1]。當(dāng)慢性支氣管炎和（或）肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí)，則診斷為慢性阻塞性肺病[1]。

1臨床資料

本組107例慢性阻塞性肺病患者均為我院內(nèi)一科（呼吸科）住院患者，其中男71例，女36例，年齡40～92歲，平均年齡71.6歲，40～50歲2例，51～60歲11例，61～70歲33例，大于70歲的61例，吸煙者68例，慢性阻塞性支氣管炎6例，慢性阻塞性肺氣腫101例，并發(fā)肺心病22例，伴心衰雙下肢水腫的3例，伴II型呼吸衰竭的67例，并發(fā)氣胸的2例，并發(fā)肺炎發(fā)熱的3例。入院時(shí)病情處于穩(wěn)定期的2例，伴下呼吸道感染急性加重的105例。107例患者入院后根據(jù)其病情不同給予抗感染、平喘，祛痰、激素、持續(xù)低流量吸氧、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、抗凝、胸腔閉式引流 、維持水電解質(zhì)平衡、一般支持治療、無創(chuàng)機(jī)械通氣等治療措施。

2護(hù)理

2.1一般護(hù)理

2.1.1病室環(huán)境 保持整潔安靜舒適，空氣新鮮流通，室溫18～20°，濕度50～60%，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空氣。

2.1.2休息與活動(dòng) 視病情安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量，輕者可下床活動(dòng)，活動(dòng)以不感到疲勞、不加重癥狀為宜；病情較重的應(yīng)臥床休息，病情輕者取舒適臥位，重者取半臥位，身體前傾。

2.1.3飲食 一般患者給高蛋白、高熱量、高維生素、易消化普通飲食，腹脹的患者應(yīng)進(jìn)軟食，細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，避免進(jìn)食易引起便秘的食物；病情重食欲欠佳的患者可給半流質(zhì)飲食；有水腫患者限制鈉鹽；有一定的進(jìn)水量約2500～3000ml/d，補(bǔ)充失水和防止氣道分泌物干結(jié)，但進(jìn)水不能過量，以免加重心臟負(fù)擔(dān)；記錄24h出入量，以便評(píng)估有無失水或水潴留。

2.1.4保持床單元清潔、平整無渣屑，定時(shí)協(xié)助病重患者翻身，按摩受壓部位，防壓瘡。

2.2氧療的護(hù)理 予低流量低濃度鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，氧流量1～2L/min，濃度25～30%，避免氧濃度過高引起二氧化碳潴留。持續(xù)15h/d的氧療，不但能改善缺氧癥狀，還有助于降低肺循環(huán)阻力，減輕肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷。氧療期間注意觀察患者呼吸困難有無減輕、呼吸頻率是否減慢、發(fā)紺是否減輕、心律是否減慢、活動(dòng)耐力是否增加等氧療有效指標(biāo)。

2.3指導(dǎo)有效排痰 指導(dǎo)患者深呼吸，定時(shí)給予翻身拍背，行胸部叩擊，痰液粘稠者行超聲霧化吸入，必要時(shí)采取體位引流、吸痰。

2.4病情觀察

2.4.1定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，體溫高者遵醫(yī)囑予物理降溫或退熱藥應(yīng)用，做好發(fā)熱的護(hù)理。

2.4.2觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律，呼吸困難的程度、紫紺程度，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭，報(bào)告醫(yī)生。

2.4.3觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰的顏色、量及性狀，以及咳痰是否順暢。

2.4.4觀察患者心率、心律有無下肢水腫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常及心力衰竭。

2.4.5觀察患者神志變化，有無出現(xiàn)記憶力下降、頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐等，警惕肺性腦病的發(fā)生。

2.4.6觀察患者有無突然出現(xiàn)胸痛、表情緊張、胸悶加重、呼吸困難等氣胸癥狀

2.4.7監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況。

2.5用藥護(hù)理 向患者講解所用的各種藥物的名稱、用法、用量、注意事項(xiàng)、主要的不良反應(yīng)。

2.5.1支氣管舒張藥

2.5.1.1 β2受體激動(dòng)劑 指導(dǎo)患者按醫(yī)囑用藥，不宜長(zhǎng)期、規(guī)律、單一、大量使用，因?yàn)殚L(zhǎng)期應(yīng)用可引起β2受體功能下降和氣道反應(yīng)性增高，出現(xiàn)耐藥性；指導(dǎo)患者正確使用霧化吸入器，以保證藥物療效；靜滴沙丁胺醇時(shí)應(yīng)注意控制滴速（2～4μg/min），用藥過程中觀察有無心悸、骨骼肌震顫、低血鉀等不良反應(yīng)。

2.5.1.2茶堿類 其不良反應(yīng)有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀、心律失常、血壓下降和興奮呼吸中樞作用，嚴(yán)重者可抽搐死亡，靜滴時(shí)濃度不宜過高，速度不宜過快；茶堿緩釋片必須整片吞服?？鼓憠A藥吸入后，患者可出現(xiàn)口苦口干感。

2.5.2糖皮質(zhì)激素 吸入藥物治療，應(yīng)注意患者口腔有無念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適，指導(dǎo)患者噴藥后必須立即用清水充分漱口以減輕局部反應(yīng)和胃腸道吸收；口服用藥宜在飯后服用，以減少對(duì)胃腸道粘膜的刺激；氣霧吸入糖皮質(zhì)激素可減少其口服量，當(dāng)用吸入劑替代口服劑時(shí)，通常兩種同時(shí)使用2w后再逐步減少口服量，指導(dǎo)患者不得自行減量或停藥；氣道阻塞嚴(yán)重時(shí)靜脈使用甲基強(qiáng)的松龍。

2.5.3祛痰藥 氨溴索曾有輕度的胃腸道不良反應(yīng)報(bào)道，主要為胃部灼熱，消化不良和偶爾出現(xiàn)惡心，嘔吐。過敏反應(yīng)極少出現(xiàn)，主要為皮疹。極少患者列出現(xiàn)嚴(yán)重的急性過敏反應(yīng)，快速靜注可引起頭痛，腿痛和疲憊感。

2.5.4利尿劑 應(yīng)用利尿劑后易出現(xiàn)低血鉀、低氯性堿中毒而加重缺氧，過度脫水引起血液濃縮、痰液粘稠不易排出等不良反應(yīng)，應(yīng)注意觀察及預(yù)防；使用排鉀利尿劑時(shí)，督促患者補(bǔ)鉀。利尿劑盡可能在白天給藥，避免夜間頻繁排尿而影響患者睡眠。

2.5.5洋地黃 應(yīng)用洋地黃時(shí)，應(yīng)詢問有無洋地黃用藥史，給藥前數(shù)脈搏，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，觀察有無胃腸道毒性、心臟毒性、神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。

2.5.6血管擴(kuò)張劑 此類藥在擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)也擴(kuò)張?bào)w動(dòng)脈，往往引起體循環(huán)血壓下降，反射性心率增快、氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等不良反應(yīng)，注意觀察患者心率及血壓情況。

2.5.7抗凝藥 監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間，觀察有無皮膚及消化道出血傾向，備好魚精蛋白鋅對(duì)抗治療。

2.5.8抗生素 注意觀察感染控制的效果、有無繼發(fā)感染。

2.6胸腔閉式引流的護(hù)理

2.6.1觀察患者的胸悶或氣促癥狀有無得到改善，可以根據(jù)患者的主訴、非語言暗示、面部表情等判斷；

2.6.2及時(shí)更換局部創(chuàng)口的敷料，觀察胸部創(chuàng)口有無出血、漏氣；

2.6.3觀察創(chuàng)口局部有無皮下氣腫，觀察患者頭面部、頸部及胸部有無皮膚腫脹，是否有捻發(fā)感等。

2.6.4保持管道的密閉和無菌，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。

2.6.5取半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。

2.6.6維持引流通暢，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm，定時(shí)擠壓引流管，30～60min 1次。擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。

2.6.7妥善固定 運(yùn)送患者時(shí)雙鉗夾管，下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。

2.6.8觀察記錄 觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動(dòng)范圍，并準(zhǔn)確記錄。每日更換水封瓶，作好標(biāo)記，記錄引流量。

2.7機(jī)械通氣護(hù)理

2.7.1向患者解釋行無創(chuàng)通氣的必要性和可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)的措施，取得患者積極配合，說明使用無創(chuàng)通氣開始時(shí)會(huì)有憋氣的感覺，要有一段適應(yīng)的過程。

2.7.2選擇合適的口鼻面罩，將口鼻面罩正確地置于患者面部，用頭帶將面罩固定，要求頭帶下可插入1～2指為宜，防過松漏氣，防過緊壓迫面部皮膚。

2.7.3保持呼吸道通暢，患者取半臥位，床頭抬高30°，加強(qiáng)氣道濕化，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰、深呼吸，協(xié)助患者翻身叩背促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)行霧化吸入和吸痰。

2.7.4觀察人機(jī)配合情況，尤其是使用呼吸機(jī)最初的24h內(nèi)，觀察胸廓運(yùn)動(dòng)是否與呼吸機(jī)送氣相協(xié)調(diào)，觀察患者自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)是否同步，首次使用扥患者指導(dǎo)深而慢有節(jié)律的呼吸，以觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗或者患者不舒適時(shí)，應(yīng)查明原因，通知醫(yī)生根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整呼吸模式及參數(shù)。

2.7.5觀察漏氣的情況，口鼻面罩與患者面部接觸部位若漏氣量過大，呼吸機(jī)就不能感知由患者自主呼吸動(dòng)作所產(chǎn)生的管路內(nèi)的壓力、流量變化，從而造成人-機(jī)對(duì)抗，導(dǎo)致無創(chuàng)通氣治療失敗，應(yīng)及時(shí)調(diào)整口鼻面罩的位置及固定帶，用紗布密封漏氣處，或者換用密封好的面罩。

2.7.6密切觀察病情的變化，觀察患者生命體征、心率、神志、血氧飽和度、紫紺程度及心肺情況，判斷通氣效果：若通氣量合適，吸氣時(shí)能看到胸廓起伏，肺部呼吸音清晰，生命體征恢復(fù)并穩(wěn)定；若通氣量不足，出現(xiàn)二氧化碳潴留時(shí)，患者皮膚潮紅、出汗、表淺靜脈充盈消失；若通氣量過度，患者可出現(xiàn)昏迷、抽搐等堿中毒癥狀。

2.7.7預(yù)防并發(fā)癥 指導(dǎo)患者在面罩內(nèi)盡量減少吞咽動(dòng)作、用鼻呼吸、少講話，以減輕腹脹的發(fā)生；取半臥位，加強(qiáng)肺部物理治療，協(xié)助排痰，避免發(fā)生肺炎；定時(shí)做好口鼻面罩壓迫處皮膚的防護(hù)，預(yù)防壓瘡；做好呼吸機(jī)各接口、螺紋管、口鼻面罩等消毒工作，減少醫(yī)源性呼吸道感染。

2.7.8教會(huì)患者無創(chuàng)通氣期間如何迅速摘下面罩，具體指導(dǎo)在無創(chuàng)通氣期間飲水、吃飯和咳嗽咳痰等細(xì)節(jié)問題，保證無創(chuàng)通氣期間飲食量和痰液引流，主動(dòng)滿足患者各項(xiàng)生理需求，提高患者的依從性。

2.7.9心理護(hù)理 護(hù)理人員首先要與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，向患者及家屬講解有關(guān)本病的知識(shí)，詳細(xì)了解患者及其家庭對(duì)疾病的態(tài)度，了解患者心理、性格、生活方式等方面因疾病而發(fā)生的變化，與患者及家屬共同制定和實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，改變不良生活方式，消除誘因，定期進(jìn)行呼吸機(jī)功能鍛煉、合理用藥，引導(dǎo)患者以積極的的心態(tài)對(duì)待疾病，培養(yǎng)生活興趣與愛好。

3呼吸功能鍛煉方法指導(dǎo)

3.1縮唇呼吸 患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇（吹口哨）樣緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部，吸氣與呼氣時(shí)間比為1：2或1：3.縮唇大小程度與呼氣流量，以能使距口唇15～20cm處，與口唇等高點(diǎn)水平的蠟燭火焰隨氣流傾斜又不至于熄滅為宜[1]。

3.2膈式或腹式呼吸 患者可取立位、平臥位或半臥位，兩手分別放于前胸部和上腹部，用鼻緩慢吸氣時(shí)，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼氣時(shí)用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，推動(dòng)肺部氣體排出，手感到腹部下降[1]。

4出院指導(dǎo)

4.1勸導(dǎo)患者戒煙；避免粉塵和刺激性氣體吸入；避免和呼吸道感染患者接觸；在呼吸道傳染病流行期間，避免取人群密集的公共場(chǎng)所；注意保暖。

4.2高蛋白、高熱量、高維生素飲食，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，避免進(jìn)食易引起便秘的食物。

4.3指導(dǎo)患者選擇空氣新鮮、安靜的環(huán)境進(jìn)行慢跑、步行、氣功、體操等體育鍛煉，每日重復(fù)練習(xí)縮唇呼吸和腹式呼吸。

4.4引導(dǎo)患者培養(yǎng)生活興趣愛好，合理安排工作與生活。

4.5指導(dǎo)患者和家屬家庭養(yǎng)療的目的、必要性及注意事項(xiàng)。

5結(jié)論

慢性阻塞性肺病是呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，患病率和死亡率高，多發(fā)于老年人，病程呈緩慢性進(jìn)行性發(fā)展，對(duì)患者的生活質(zhì)量及勞動(dòng)能力造成嚴(yán)重影響。對(duì)患者采取常規(guī)的護(hù)理外，針對(duì)不同合并癥等實(shí)際情況采取相應(yīng)的綜合性的護(hù)理措施，從而提高療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]高麗紅.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].第四版.人民衛(wèi)生出版社，2008：45，46，48-49.編輯/申磊