淺析嚴(yán)重顱內(nèi)感染臨床治療措施

摘要：針對(duì)嚴(yán)重顱內(nèi)感染患者的相關(guān)癥狀找尋最佳的治療方法，分析其在臨床中應(yīng)用的作用，為臨床治療積累經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：嚴(yán)重顱內(nèi)感染；治療；臨床評(píng)價(jià)

神經(jīng)外科顱內(nèi)感染是困擾神經(jīng)外科醫(yī)師的難題之一。發(fā)生顱內(nèi)感染后不僅使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，而且增加了各種并發(fā)癥的發(fā)生幾率，還可能造成患者死亡。

1 資料與方法

1.1一般資料 腦外傷伴顱底骨折未手術(shù)85例，其中發(fā)生嚴(yán)重顱內(nèi)感染的4例；嚴(yán)重顱內(nèi)感染與開(kāi)顱手術(shù)（包括錐顱術(shù)、分流手術(shù)）比例為117/2530例（4.62%），其中污染手術(shù)32/321例（9.97%），清潔-污染手術(shù)8/127例（6.30%），清潔手術(shù)77/2082例（3.04%）。男性94例，女性31例。年齡2～6歲，平均年齡42.6歲。術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生的時(shí)間為術(shù)后1～7d34例、7～14d85例、15～25d6例。術(shù)后放置引流時(shí)間為24～72h。

1.2顱內(nèi)嚴(yán)重感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 本組按以下標(biāo)準(zhǔn)診斷：①臨床上有發(fā)熱、頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)感染的癥狀和體征；②腦脊液（cerebrospinal fluid，csf）白細(xì)胞>0.5×109/l，其中多核白細(xì)胞>50%；③csf中糖定量450mg/l；④csf細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性結(jié)果。凡具備第4條者確定診斷，csf細(xì)菌培養(yǎng)陰性者①+②可確定診斷。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)到（0.5～10）×109/l27例、（10～100）×109/l41例、大于100×109/l和白細(xì)胞滿視野不能計(jì)數(shù)57例。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性89例，致病菌為：金黃色葡萄球菌41例、肺炎克雷伯桿菌36例、銅綠假單胞菌6例、大腸艾希氏菌2例、變形桿菌2例、陰溝腸桿菌2例。腦脊液培養(yǎng)陰性36例。

1.4方法 出現(xiàn)顱內(nèi)感染癥狀后靜脈應(yīng)用3代頭孢菌素并行腰穿術(shù)送檢腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果全身應(yīng)用抗生素。csf白細(xì)胞少于100×109/l的68例，行腰穿1次/d并進(jìn)行csf置換和鞘內(nèi)給藥，待癥狀有所好轉(zhuǎn)白細(xì)胞降至10×109/l以下后隔日腰穿1次。其中，21例治療1w未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)行腰大池置管持續(xù)引流。csf白細(xì)胞大于100×109/l和白細(xì)胞滿視野不能計(jì)數(shù)的57例，均給予腰大池置管持續(xù)引流，并每日鞘內(nèi)給藥。腰大池置管持續(xù)引流時(shí)間一般4～14d，最長(zhǎng)23d。csf清亮透明、白細(xì)胞降至10×109/l后拔管，間斷腰穿?？垢腥局委煹耐瑫r(shí)，根據(jù)顱內(nèi)壓情況，應(yīng)用脫水劑降低顱內(nèi)壓，對(duì)于一般情況差的患者應(yīng)用白蛋白、新鮮血漿等全身支持治療，提高機(jī)體抗感染能力，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。本組11例腦室擴(kuò)大、腦積水患者行腦室穿刺外引流。

2 結(jié)果

出院病例隨訪1個(gè)月，根據(jù)gos預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)良好61例、中殘39例，重殘11例，植物狀態(tài)5例，死亡9例。患者感染治愈時(shí)間：自確診顱內(nèi)感染之日起，7d內(nèi)34例，7～14d52例，15～21d26例，21～28d3例。

3 討論

神經(jīng)外科顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科治療的棘手問(wèn)題，死亡率極高[1]，文獻(xiàn)報(bào)到約18%～57%。隨著強(qiáng)有力抗生素的出現(xiàn)和影像學(xué)的發(fā)展，對(duì)顱內(nèi)感染的診斷和治療有了很大進(jìn)步，但死亡率仍很高。

3.1顱內(nèi)感染的原因和防治 腦脊液是一種營(yíng)養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基，細(xì)菌進(jìn)入腦脊液循環(huán)后極易發(fā)生顱內(nèi)感染。在本組患者中，腦外傷伴顱底骨折未手術(shù)傷感染率為4.23%，污染手術(shù)為9.97%，清潔-污染手術(shù)為6.30%，清潔手術(shù)為3.70%。分析原因：①腦脊液漏是各種原因中最危險(xiǎn)因素。隨著腦脊液耳鼻漏或刀口漏的時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生顱內(nèi)感染的幾率明顯增加。結(jié)果顯示，腦外傷伴顱底骨折和開(kāi)放性顱腦損傷手術(shù)病例感染率和死亡率較清潔手術(shù)也明顯增加。本組4例嚴(yán)重感染死亡病例為腦外傷伴顱底骨折[2]。3例清潔手術(shù)后發(fā)生腦脊液切口漏致嚴(yán)重顱內(nèi)感染，考慮均與腦脊液漏有關(guān)。因此，積極采取措施如降顱壓、半臥位、漏口處保持清潔嚴(yán)密縫合，防止刀口腦脊液漏并盡早使漏口閉合是減少顱內(nèi)感染的有效措施；②連續(xù)再次手術(shù)和手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是顱內(nèi)感染的重要危險(xiǎn)因素。本組病例中清潔手術(shù)根據(jù)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)可明顯提高手術(shù)感染率，考慮其原因?yàn)槟X創(chuàng)面大、暴露時(shí)間長(zhǎng)所致。手術(shù)時(shí)間4h以上，顱內(nèi)感染發(fā)生率明顯增高。唐莎等報(bào)道手術(shù)時(shí)間≤4h者，顱內(nèi)感染率6.90%，>4h者顱內(nèi)感染率21.3%。本組清潔手術(shù)組中手術(shù)時(shí)間4h以上的較手術(shù)時(shí)間小于2h的的感染發(fā)生率增加了3倍。因此，縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)減少術(shù)后感染有積極作用；③術(shù)后傷口引流也是造成感染的因素。引流管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是感染的重要原因，本組病例中引流管放置時(shí)間少于48h的病例其感染幾率明顯降低。引流管留置1～2d感染率為10.53%，3～4d為30.4%，≥5d為68.97%。因此，術(shù)中止血徹底盡量不放置引流和盡早拔出引流管是較少感染幾率的有效方法；④傷口污染是顱內(nèi)感染的重要因素。本組病例中開(kāi)放性顱腦損傷污染手術(shù)感染率為9.97%，明顯高于輕度污染和清潔手術(shù)組，說(shuō)明手術(shù)中徹底清創(chuàng)，去除異物，將污染傷口變?yōu)榍鍧崅谑欠乐癸B內(nèi)感染的重要措施。另外，手術(shù)中應(yīng)用顯微鏡延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間并增加了術(shù)野的污染幾率。周忠清等報(bào)道，顯微手術(shù)的顱內(nèi)感染率為5.1%，非顯微手術(shù)的顱內(nèi)感染率為2.0%。

3.2顱內(nèi)感染的藥物治療：嚴(yán)重顱內(nèi)感染的藥物治療包括早期應(yīng)用合理有效的抗生素抗感染、全身營(yíng)養(yǎng)支持治療和防治并發(fā)癥等綜合治療措施[3]。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素可使術(shù)后感染率下降4倍，多數(shù)作者認(rèn)為，預(yù)防性應(yīng)用抗生素應(yīng)在開(kāi)顱前2h或麻醉時(shí)靜脈注射。本研究術(shù)前和術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用抗生素，明確感染后根據(jù)csf培養(yǎng)選用敏感抗生素治療。本組62例顱內(nèi)感染中，以金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯桿菌為主。

3.3鞘內(nèi)給藥應(yīng)注意的問(wèn)題 由于血腦屏障的阻擋，多數(shù)藥物在腦脊液中的藥物濃度較低，腦脊液中藥物濃度高、效果好，同時(shí)腰穿放出炎性腦脊液，多數(shù)可以較快的控制感染。

4 小結(jié)

顱內(nèi)感染治療棘手，因此預(yù)防是關(guān)鍵，采取相應(yīng)的措施消滅顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。發(fā)生顱內(nèi)感染后，盡管采用積極的治療方法。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/哈濤