腦動(dòng)脈瘤術(shù)后腦血管痙攣的原因與護(hù)理措施分析

摘要：目的 觀察和分析腦動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)后腦血管痙攣防治的護(hù)理方法及療效。方法 選取2012年3月～2014年3月我院收治的腦動(dòng)脈瘤顯微夾閉手術(shù)患者20例，所有病例均實(shí)施\"3H\"療法，對之實(shí)施強(qiáng)化護(hù)理，觀察其療效。結(jié)果 20例患者中，術(shù)后經(jīng)TCD證實(shí)發(fā)生腦血管痙攣者10例，其中出現(xiàn)腦缺血臨床癥狀者8例，給予\"3H\"治療及護(hù)理等綜合處理后患者腦血管痙攣均逐漸獲得改善，無死亡病例。植物生存狀態(tài)3例，完全生活自理12例，部分生活自理者5例。結(jié)論 腦動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)后繼發(fā)腦血管痙攣是影響患者預(yù)后的重要因素，在眾多防治腦血管痙攣對策中，\"3H\"療法是一種更具希望的方法，在該療法的實(shí)施過程中，并配合護(hù)理，療效明顯。

關(guān)鍵詞：腦動(dòng)脈瘤；顯微夾閉術(shù)；腦血管痙攣

腦血管痙攣（cerebral vascular spasm，CVS）是造成腦缺血和腦梗死的原因之一。30多年來，通過臨床和實(shí)驗(yàn)研究，對CVS的發(fā)病機(jī)制、病理特征及臨床都有了新的認(rèn)識(shí)。CVS可分兩個(gè)階段，即急性血管痙攣期和慢性血管痙攣期。前者可在蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后立即出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間短，多在24h內(nèi)緩解，通常只能在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到[1]。后者臨床常見，多出現(xiàn)于SAH后1w內(nèi)，癥狀常持續(xù)1～4w。選取2012年3月～2014年3月我院收治的腦動(dòng)脈瘤顯微夾閉手術(shù)患者20例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年3月～2014年3月我院收治的腦動(dòng)脈瘤顯微夾閉手術(shù)患者20例，其中男12例，女8例；年齡30～72歲，平均39.5歲；出血后Hunt-Henss分級(jí)：Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ-Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ-Ⅴ級(jí)5例；大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤10例，后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤4例，大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤6例。

1.2方法 手術(shù)常會(huì)選用Yasargil提出的翼點(diǎn)入路，結(jié)合額葉牽拉。這種手術(shù)人路切口在顳區(qū)，因此應(yīng)注意保留穎顳動(dòng)脈的主要分支。顳上線上外側(cè)小骨窗入路，這樣可以用顳肌有效地覆蓋。骨瓣分離后，打開硬腦膜，開始側(cè)裂的解剖分離。應(yīng)注意不要損傷側(cè)裂靜脈?？捎萌N方式找到動(dòng)脈瘤并鉗夾。①側(cè)裂近端入路：即由近及遠(yuǎn)分離側(cè)裂。發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈后，向外側(cè)延伸找尋動(dòng)脈瘤。這種人路的優(yōu)點(diǎn)是在暴露瘤頸前近端早期夾閉；缺點(diǎn)是分離解剖范圍較廣，而且較易損傷側(cè)裂邊緣；②側(cè)裂遠(yuǎn)端入路：即由遠(yuǎn)及近分離側(cè)裂沿分支朝向瘤頸。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是可以縮小需要分離的范圍，減少穿支血管損傷的危險(xiǎn)性；缺點(diǎn)是經(jīng)常遇到動(dòng)脈瘤頂；③顳上回經(jīng)皮質(zhì)入路：需要皮層下分離解剖以暴露大腦中動(dòng)脈周圍分支，然后向近端分離，類似于側(cè)裂遠(yuǎn)端分離。優(yōu)點(diǎn)是可以保留側(cè)裂靜脈，減少腦牽拉，尤其適合存在顳葉血腫或者腦水腫嚴(yán)重者；主要的缺點(diǎn)是破壞腦組織，增加了癲癇的可能性。

2 護(hù)理

2.1術(shù)后如何觀察患者有無腦血管痙攣征兆。①了解手術(shù)部位、術(shù)式、術(shù)前有無精神癥狀、內(nèi)科并發(fā)癥、短期預(yù)后等情況；②注意觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、運(yùn)動(dòng)障礙、生命體征；③保持呼吸道通暢，減輕腦水腫；④加強(qiáng)各種引流的護(hù)理。如硬膜外、腦室、腦池引流等，注意無菌操作，防止感染；⑤躁動(dòng)患者應(yīng)適當(dāng)使用軀干、手足控制帶，也可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑；⑥意識(shí)恢復(fù)后如無嘔吐、誤咽時(shí)，可進(jìn)飲食；昏迷者可進(jìn)鼻飼。

2.2術(shù)后做好\"3H\"療法。術(shù)后密切觀察患者頭痛程度、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)情況以避免因腦缺血、缺氧時(shí)間過長而致腦神經(jīng)不可逆性損害。如有異常，匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)行解痙治療，如使用鈣離子通道阻滯劑、3H治療及腰椎蛛網(wǎng)膜下隙持續(xù)引流。

2.3\"3H\"治療期間的護(hù)理 ①嚴(yán)密監(jiān)測患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)、語言能力及癥狀與體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常改變；②按醫(yī)囑合理給予鈣離子通道阻斷劑如尼莫地平等；③注意靜脈保護(hù)，最好選擇深靜脈給藥；④注意藥物配伍禁忌；⑤嚴(yán)格控制注射速度；⑥要定期檢查肝腎功能及心電圖。

3 結(jié)果

20例患者中，術(shù)后經(jīng)TCD證實(shí)發(fā)生腦血管痙攣者10例，其中出現(xiàn)腦缺血臨床癥狀者8例，給予\"3H\"治療及護(hù)理等綜合處理后患者腦血管痙攣均逐漸獲得改善，無死亡病例。植物生存狀態(tài)3例，完全生活自理12例，部分生活自理者5例。

4 討論

嚴(yán)重的CVS可造成腦缺血和腦梗塞，成為動(dòng)脈瘤破裂后死亡率和致殘率增加的主要原因。臨床上主要靠典型癥狀，在除外其它原因引起的神經(jīng)退行性病變的基礎(chǔ)上，才考慮CVS繼發(fā)腦缺血。為了正確評價(jià)CVS的治療效果，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，客觀上要求有一種方法能對CVS的整個(gè)演變過程進(jìn)行連續(xù)或間斷的監(jiān)測[2]。腦血管造影對診斷SAH后發(fā)生的CVS，不失為一種準(zhǔn)確、有效的方法，既可以確定CVS的程度，又能明確其范圍，但作為一種有創(chuàng)的檢查手段，很難反復(fù)多次應(yīng)用，且對伴有CVS的患者存在一定的危險(xiǎn)。與腦血管造影相比，TCD不僅安全、可連續(xù)監(jiān)測，而且對了解SAH后CVS的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及指導(dǎo)治療時(shí)機(jī)的選擇有著重要的價(jià)值[3]。70%～90%的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可發(fā)生，30%為癥狀性。3d后逐漸加重，7d左右達(dá)高峰，可持續(xù)8～24d，平均14d。腦血管痙攣的監(jiān)測主要在于完整地評估患者的意識(shí)水平、定向力、瞳孔、活動(dòng)能力及腦神經(jīng)功能[4]。意識(shí)水平的改變、頭痛、語言功能缺失、偏癱、失語等特征性癥狀容易被觀察到，但有一些非特異性動(dòng)作常常被忽視，如打哈欠、興奮、乏力、躁動(dòng)不安等，而這些表現(xiàn)很可能是發(fā)生腦血管痙攣的先兆，要引起重視[5]。

由于進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到了長期脫水和臥床的危險(xiǎn)性，對于遲發(fā)性血管痙攣采用擴(kuò)容、升壓、血液稀釋以達(dá)到高血容量、高血壓和高稀釋度即3H治療，既可預(yù)防又可治療血管痙攣。通過增加循環(huán)血容量，提高平均動(dòng)脈壓（MAP），降低紅細(xì)胞壓積至30%～35%，使血粘度降低，紅細(xì)胞及血小板聚集力降低，側(cè)枝微循環(huán)改善，提高腦灌注達(dá)到最優(yōu)化。一般情況下，患者要監(jiān)測動(dòng)脈血壓、脈搏氧飽和度、中央靜脈、肺動(dòng)脈楔壓及每日出入量[6]。臨床查體及TCD監(jiān)測有助于指導(dǎo)治療。動(dòng)脈瘤未被夾閉的患者收縮壓維持在130～150mmHg，中心靜脈壓維持在8～12cmH2O；對于動(dòng)脈瘤已經(jīng)被夾閉的患者，收縮壓維持在140～165mmHg，甚至有報(bào)道可達(dá)到200mmHg。CT掃描可用于除外梗死或其他不利并發(fā)癥。預(yù)防性使用3H治療可有效地降低血管痙攣的發(fā)生率，使遲發(fā)性腦梗死的自然發(fā)病率明顯降低。對于已經(jīng)出現(xiàn)的遲發(fā)性腦梗死，采用3H治療也是有效的，尤其在死亡率方面，采用3H治療后的死亡率比遲發(fā)性腦梗死的自然死亡率明顯降低。本組資料顯示，腦動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)后繼發(fā)腦血管痙攣是影響患者預(yù)后的重要因素，在眾多防治腦血管痙攣對策中，\"3H\"療法是一種更具希望的方法，在該療法的實(shí)施過程中，并配合護(hù)理，療效明顯。

參考文獻(xiàn)：

[1]唐志鵬.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂術(shù)后腦血管痙攣影響因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，07：46-47.

[2]高天，杜世偉，田榮，等.川芎嗪聯(lián)合尼莫地平防治破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的臨床研究[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，10：6-8.

[3]孫久君，何朝暉，唐玖寧，等.血紅蛋白濃度與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后癥狀性腦血管痙攣的相關(guān)研究[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2014，05：275-278.

[4]張紅.尼莫同治療蛛網(wǎng)膜下腔出血引起腦血管痙攣的護(hù)理研究[J].中國醫(yī)藥指南，2014，13：38-39.

[5]陳林.尼莫地平與硫酸鎂治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣隨機(jī)對照研究[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，16：22-23.

[6]馮家豐，楊成，崔偉，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，08：952-954.編輯/哈濤