中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)思路與方法研究

摘要：中醫(yī)診斷學(xué)是中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床各科之間的橋梁，是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，包含了很多中醫(yī)診斷的實(shí)踐技能，以人為本，實(shí)踐教學(xué)在其教學(xué)中具有重要意義。本文就自己長(zhǎng)期教學(xué)過(guò)程中開(kāi)展實(shí)踐教學(xué)的體會(huì)，就如何以人為本開(kāi)展中診實(shí)踐教學(xué)作一探述。

關(guān)鍵詞：實(shí)踐教學(xué)；動(dòng)手能力；中診教學(xué)

教學(xué)應(yīng)樹(shù)立以學(xué)生為中心的理念，貫徹\"以人為本，全面發(fā)展\"的教學(xué)原則，與時(shí)俱進(jìn)，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和教學(xué)手段，提高教學(xué)效果?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》是根據(jù)中醫(yī)學(xué)的理論體系，研究診察病情，判斷病種，辨別證候的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能的一門(mén)學(xué)科，是中醫(yī)學(xué)各專(zhuān)業(yè)的一門(mén)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)課，是中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床各科之間的橋梁。它上承中醫(yī)基礎(chǔ)理論，下接臨床各科，不但包含了較系統(tǒng)的中醫(yī)基本理論，基本知識(shí)，而且包含了較多的中醫(yī)診斷的基本技能，涉及較多的臨床診斷基本技能，具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，較強(qiáng)的客觀性、直觀性、具體性和操作性，形成了《中醫(yī)診斷學(xué)》很強(qiáng)的自身學(xué)科特點(diǎn)，因此在教學(xué)中必須注意教學(xué)方法的探討，以人為本，因人制宜，實(shí)踐教學(xué)在其教學(xué)中具有重要意義。如各種臨床表現(xiàn)的形色特征，望、聞、問(wèn)、切各種診法的具體操作運(yùn)用等，均難以通過(guò)講授而生動(dòng)形象地得以展現(xiàn)，常令教師費(fèi)盡心機(jī)與口舌而學(xué)生仍感枯燥難懂，不能盡得其要領(lǐng)。而實(shí)踐教學(xué)能讓學(xué)生在實(shí)踐中動(dòng)手動(dòng)腦，加深對(duì)理論知識(shí)的記憶和理解，鞏固強(qiáng)化所學(xué)的知識(shí)，強(qiáng)化學(xué)生對(duì)四診操作技能、辯證和臨床思維能力的培養(yǎng)，是課堂講授的有益補(bǔ)充和完善?，F(xiàn)就自己在前期《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)方法探討[1，2]的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己開(kāi)展臨床實(shí)踐教學(xué)的點(diǎn)滴體會(huì)，就如何以人為本開(kāi)展中診實(shí)踐教學(xué)作一探述，以祈與同仁商雀，并求雅正。

1 重視基本技能的訓(xùn)練

在課堂教學(xué)過(guò)程中如四診知識(shí)學(xué)完后安排必要的校內(nèi)課堂練習(xí)。如當(dāng)脈診理論學(xué)完后，組織學(xué)生分組進(jìn)行脈診實(shí)踐，教師給予技術(shù)指導(dǎo)，并找出典刑脈象讓學(xué)生體會(huì)。通過(guò)實(shí)際診脈，讓學(xué)生體會(huì)脈診指法的正確運(yùn)用和正常脈象的特征，以及正常脈象的生理變異（性別、體質(zhì)、運(yùn)動(dòng)等不同情況下的變化），體會(huì)浮、沉、遲、數(shù)、虛、實(shí)、弦、緩、滑等常見(jiàn)脈象的特征。避免只知脈診理論，不會(huì)實(shí)際操作，心中了了，指下難明的情況。

2 重視臨床醫(yī)院見(jiàn)習(xí)

中醫(yī)診斷學(xué)包含了較多的中醫(yī)診斷的基本技能，教學(xué)過(guò)程中應(yīng)突出臨床能力培養(yǎng)，按照臨床需求及學(xué)科發(fā)展，因材施教，重點(diǎn)教授臨床常用的診斷方法，基本技能，常見(jiàn)病癥的辨證分析。增加臨床案例和名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)介紹等，特別是要開(kāi)展臨床見(jiàn)習(xí)，加強(qiáng)床邊教學(xué)。教學(xué)過(guò)程中有些內(nèi)容雖費(fèi)盡口舌詳盡描述，卻不如一次直觀的臨床見(jiàn)習(xí)生動(dòng)形象。因此，開(kāi)展好中診臨床見(jiàn)習(xí)，使學(xué)生在臨床實(shí)踐中將抽象的理論知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w的實(shí)際材料，是培養(yǎng)學(xué)生基本技能、提高學(xué)生實(shí)際動(dòng)手能力的一個(gè)重要手段和有效途徑。

2.1思想重視，課前精心準(zhǔn)備 臨床見(jiàn)習(xí)顧名思義以\"見(jiàn)\"為主，因此，帶教教師在課前精心準(zhǔn)備，選好適當(dāng)?shù)膸Ы滩±巧虾靡?jiàn)習(xí)帶教課的關(guān)鍵。在選擇病例時(shí)要注意病例的難易性和可操作性。病例的難易性由學(xué)生的層次和教學(xué)內(nèi)容的進(jìn)度所決定。在開(kāi)始階段可選擇一些病史、體征較為典型的、證型較為單一的簡(jiǎn)單病例對(duì)學(xué)生進(jìn)行四診訓(xùn)練或簡(jiǎn)單的辯證訓(xùn)練，這樣可以激發(fā)學(xué)生對(duì)病例分析的熱情，提高學(xué)生對(duì)病案分析的興趣。隨著教學(xué)內(nèi)容的深入和學(xué)生對(duì)案例分析能力的提高，可選擇一些有難度的案例對(duì)學(xué)生進(jìn)行從四診、八綱到臟腑辯證，最后作出病證診斷的綜合性訓(xùn)練。做到先易后難，由淺入深，循序漸進(jìn)。當(dāng)臨床病例一旦被選作見(jiàn)習(xí)帶教病例，帶教老師一方面要事先認(rèn)真做好患者的思想工作，讓他們積極配合臨床教育；另一方面，對(duì)帶教的示范病例可適當(dāng)做一些必要的設(shè)計(jì)和加工，如對(duì)辯證有關(guān)的一些關(guān)鍵性的四診內(nèi)容及必要的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，可適當(dāng)補(bǔ)充，防止因病例提供的內(nèi)容不足而影響學(xué)生的辯證思維，以致出現(xiàn)誤診等。同時(shí)要根據(jù)學(xué)生的知識(shí)水平和實(shí)際操作能力的現(xiàn)狀，在課前要求學(xué)生認(rèn)真準(zhǔn)備病例中所涉及的基本概念和臨床知識(shí)，做好理論準(zhǔn)備，教師在帶教時(shí)應(yīng)結(jié)合病例實(shí)際給學(xué)生適當(dāng)?shù)闹v解、復(fù)習(xí)，并結(jié)合已學(xué)的課本知識(shí)進(jìn)行適當(dāng)提問(wèn)，做到理論聯(lián)系實(shí)際，更好地指導(dǎo)臨床見(jiàn)習(xí)，提高見(jiàn)習(xí)效果。

因此，必須要求臨床見(jiàn)習(xí)帶教教師根據(jù)見(jiàn)習(xí)課的教學(xué)內(nèi)容和要求作好精心準(zhǔn)備，設(shè)計(jì)好臨床帶教的教學(xué)程序。見(jiàn)習(xí)前教師應(yīng)編寫(xiě)學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)指導(dǎo)，組織學(xué)生學(xué)習(xí)討論，明確訓(xùn)練項(xiàng)目、目的要求、操作規(guī)范及程序。在多次的臨床見(jiàn)習(xí)帶教實(shí)踐中，我們深深地體會(huì)到見(jiàn)習(xí)課帶教教師思想上是否重視，課前準(zhǔn)備是否充分，將直接影響到臨床見(jiàn)習(xí)課的帶教質(zhì)量和見(jiàn)習(xí)效果。

2.2激發(fā)興趣，強(qiáng)調(diào)重在參與 臨床見(jiàn)習(xí)是學(xué)生對(duì)臨床的初步接觸，一個(gè)重要的目的就是讓學(xué)生通過(guò)對(duì)臨床實(shí)際的直接接觸了解理論和臨床實(shí)際的聯(lián)系和區(qū)別，初步建立學(xué)生學(xué)習(xí)臨床思維能力的意識(shí)。但臨床見(jiàn)習(xí)畢竟和畢業(yè)實(shí)習(xí)不同，因此不能對(duì)學(xué)生提出過(guò)高的要求，不能期望太高，而應(yīng)加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的教學(xué)、引導(dǎo)，激發(fā)和培養(yǎng)他們的學(xué)習(xí)興趣，使他們能積極主動(dòng)的投入到臨床見(jiàn)習(xí)中去；鼓勵(lì)他們積極實(shí)踐，各抒己見(jiàn)，強(qiáng)調(diào)重在參與。

現(xiàn)代教育提倡教師要\"誘導(dǎo)式教學(xué)\"，以盡可能的發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性。在中診臨床見(jiàn)習(xí)課帶教時(shí)，教師要引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)臨床思維方法，把以往的以傳授知識(shí)為主的方法轉(zhuǎn)移到培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)技能為主的方法上來(lái)。如針對(duì)學(xué)生初到臨床時(shí)的興奮與不安的心理情況，教師要向他們講解作為一名臨床醫(yī)師應(yīng)具備的素質(zhì)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，講解臨床實(shí)際與理論的聯(lián)系與區(qū)別，解釋臨床產(chǎn)生誤診的原因和教訓(xùn)，實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的誤差等等，幫助、引導(dǎo)學(xué)生樹(shù)立醫(yī)生形象，建立學(xué)習(xí)臨床思維能力的意識(shí)，讓他們明白理論和實(shí)踐的聯(lián)系和區(qū)別，思維的多樣性及不同思維產(chǎn)生不同結(jié)果的重要性，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)他們積極參與，細(xì)心觀察，認(rèn)真體驗(yàn)，各抒己見(jiàn)，大膽表述自己的觀點(diǎn)，要求人人都要?jiǎng)邮謩?dòng)口，鼓勵(lì)重在參與。要消除有些學(xué)生因害怕講錯(cuò)而不敢發(fā)表自己想法的心理，與學(xué)生建立融洽關(guān)系，引導(dǎo)他們根據(jù)病史和檢查等四診收集的病情資料提出自己的見(jiàn)解，積極開(kāi)展討論，營(yíng)造一種良好的學(xué)術(shù)研討氛圍，使學(xué)生通過(guò)臨床實(shí)踐，將實(shí)際觀察和檢查中所獲得的經(jīng)驗(yàn)上升到真正理解的水平。

2.3加強(qiáng)引導(dǎo)，重視臨床觀察 在臨床見(jiàn)習(xí)中教師始終擔(dān)負(fù)著組織和引導(dǎo)的作用。教師的啟發(fā)、點(diǎn)撥作用非常關(guān)鍵，不可忽視，不能讓學(xué)生盲目地去見(jiàn)習(xí)、嘗試，走馬觀花地走一圈，其效果不想而知。因此必須加強(qiáng)點(diǎn)撥、引導(dǎo)。

臨床上疾病的變化千變?nèi)f化，臨床見(jiàn)習(xí)生又往往最容易忽視臨床細(xì)致的觀察，當(dāng)遇到臨床表現(xiàn)不典型或與教科書(shū)不同的異常癥狀、體征的病例時(shí)，就往往會(huì)束手無(wú)策，摸不著頭腦，這時(shí)教師就應(yīng)根據(jù)臨床見(jiàn)習(xí)的病例實(shí)際，聯(lián)系相關(guān)的課本知識(shí)，向?qū)W生啟發(fā)性的提一些問(wèn)題，啟發(fā)他們積極思索、細(xì)心體會(huì)；同時(shí)幫助學(xué)生將問(wèn)題分解，逐步轉(zhuǎn)化為熟悉的或是已解決的問(wèn)題；當(dāng)學(xué)生走彎路時(shí)，應(yīng)適當(dāng)?shù)貙⑺麄兗m正過(guò)來(lái)，鼓勵(lì)他們尋找新的解決方法，引導(dǎo)他們要善于臨床觀察，密切注意病情變化，根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整診斷意見(jiàn)。從而引導(dǎo)學(xué)生從只重視書(shū)本知識(shí)向重視臨床觀察轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)學(xué)生的臨床觀察與思維能力，提高學(xué)生的實(shí)際動(dòng)手能力。

2.4及時(shí)總結(jié)，鞏固見(jiàn)習(xí)成果 實(shí)踐證明，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生能比其他人更正確地診斷和處理一些未見(jiàn)過(guò)的病例，這是他們不斷地總結(jié)、學(xué)習(xí)前人的經(jīng)驗(yàn)，善于發(fā)現(xiàn)的結(jié)果。因此在每次見(jiàn)習(xí)課結(jié)束前的幾分鐘，應(yīng)及時(shí)組織學(xué)生進(jìn)行歸納、總結(jié)，指導(dǎo)學(xué)生對(duì)同一類(lèi)型的病證之間進(jìn)行比較、總結(jié)和對(duì)不同類(lèi)型病證之間進(jìn)行歸納、整理，找出特點(diǎn)，指出其相似點(diǎn)與不同點(diǎn)，從實(shí)際接觸到的病例中加深對(duì)課本知識(shí)的理解和記憶，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的信息中提高對(duì)現(xiàn)有教材內(nèi)容的開(kāi)拓和深化的認(rèn)識(shí)，從臨床見(jiàn)習(xí)的實(shí)踐操作中提高學(xué)生的臨床思維能力和臨床觀察能力，培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)和實(shí)際動(dòng)手能力，鞏固見(jiàn)習(xí)成果。

3 討論

辨證是對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，是中醫(yī)診斷的特色，是中醫(yī)臨床思維的精髓。臨床實(shí)踐以及臨床醫(yī)案的研讀，對(duì)于辨證能力的培養(yǎng)具有重要作用。但目前由于各種原因醫(yī)院見(jiàn)習(xí)相對(duì)困難，臨床見(jiàn)習(xí)次數(shù)受限，因此，在中醫(yī)診斷教學(xué)中采用以問(wèn)題為中心的病案分析教學(xué)法組織學(xué)生討論，亦是訓(xùn)練和提高辨證技能的良好方式。

討論的病案主要選擇臨床常見(jiàn)病例，我們以臟腑辨證以及臟腑兼病辨證內(nèi)容為核心建立了病案分析題庫(kù)。將常見(jiàn)病例，整理成討論所需的具有一定難度的病案。

主要圍繞下列問(wèn)題組織學(xué)生討論：主訴的歸納，辨證依據(jù)的整理，辨證的步驟，機(jī)理分析，八綱及臟腑辨證的結(jié)論（規(guī)范的證名診斷）等，引導(dǎo)學(xué)生各抒己見(jiàn)，暢所欲言。教師要有充分的準(zhǔn)備，隨時(shí)回答學(xué)生提出的各種質(zhì)疑，并在討論結(jié)束時(shí)進(jìn)行分析和講評(píng)。通過(guò)大量的病例分析練習(xí)，使學(xué)生們積極地參與到教學(xué)活動(dòng)中，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性與主觀能動(dòng)性，既復(fù)習(xí)鞏固了所學(xué)知識(shí)，又訓(xùn)練了中醫(yī)辨證思維能力，培養(yǎng)學(xué)生而對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床癥狀，抓住主要矛盾后，知常達(dá)變，提高獨(dú)立分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

4 重視\"病歷式\"教學(xué)

\"病歷式\"教學(xué)就是將醫(yī)院有代表性的病歷復(fù)印，裝訂成冊(cè)，分發(fā)給學(xué)生，在老師帶領(lǐng)下，對(duì)病歷進(jìn)行研討、分析、學(xué)習(xí)、模仿相結(jié)合的教學(xué)方法。\"病歷式\"教學(xué)有自身的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)：①病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖標(biāo)、影像、切片等資料的總和。病歷中有四診、查體、輔助檢查、診斷、治療等方面的詳細(xì)資料，也就是說(shuō)病歷中包含了《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)各個(gè)方面的內(nèi)容，通過(guò)對(duì)病歷的研討、學(xué)習(xí)，就是對(duì)《中醫(yī)診斷學(xué)》內(nèi)容的回顧。病歷中詳盡記載了主訴、現(xiàn)病史、個(gè)人史、家族史等項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)病歷的學(xué)習(xí)分析，有助于啟發(fā)學(xué)生如何去采集病情資料，最重要的是病歷是對(duì)臨床診療過(guò)程的真實(shí)記錄，因而病歷就是非常貼近臨床的\"實(shí)戰(zhàn)\"資料。所以對(duì)病歷的講解既能激發(fā)同學(xué)們的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)也是溫習(xí)學(xué)過(guò)內(nèi)容的很好方法。②病歷中又包括對(duì)疾病資料的分析和診斷過(guò)程，所以學(xué)習(xí)病歷也有助于學(xué)生掌握和體會(huì)主癥診斷，如何辨別特征性癥狀，如何對(duì)大量的病情資料去偽存真、去粗取精而尋求疾病本質(zhì)，怎樣全面分析、綜合等中醫(yī)辨證思維方法。③病歷書(shū)寫(xiě)是每個(gè)學(xué)生的必修課，但幾乎每個(gè)剛剛?cè)胄姓叨加X(jué)得病歷的書(shū)寫(xiě)是多么的困難，為此不少才畢業(yè)的學(xué)生因不會(huì)書(shū)寫(xiě)病歷而苦惱不己，其根本原因就是在此方面的學(xué)習(xí)訓(xùn)練太少，而\"病歷式\"教學(xué)剛好能彌補(bǔ)此方面的不足。

5 結(jié)論

中醫(yī)高等教育的改革正在日益深入，對(duì)中醫(yī)傳統(tǒng)教學(xué)方法和手段改革的大膽探索與實(shí)踐，已經(jīng)在教學(xué)質(zhì)量的提高和教學(xué)效果的改善等方面取得了良好的效果，并為整個(gè)中醫(yī)教學(xué)改革提供了有益的借鑒。

《中醫(yī)診斷學(xué)》實(shí)踐教學(xué)通過(guò)在實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中對(duì)典型病例的直接觀察、比較和分析，讓學(xué)生在實(shí)踐中動(dòng)手動(dòng)腦，加深了對(duì)理論知識(shí)的記憶和理解，鞏固強(qiáng)化了所學(xué)的知識(shí)，強(qiáng)化了對(duì)學(xué)生四診操作技能、辯證和臨床思維能力的培養(yǎng)，使學(xué)生盡可能的運(yùn)用其所學(xué)的知識(shí)去全面正確地收集病情資料，分析判斷病證，以盡快適應(yīng)臨床實(shí)際的需要。因此，開(kāi)展好中診實(shí)踐教學(xué)，使學(xué)生在臨床實(shí)踐中將抽象的理論知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w的實(shí)際材料，是培養(yǎng)學(xué)生基本技能、提高學(xué)生實(shí)際動(dòng)手能力的一個(gè)重要手段和有效途徑，應(yīng)當(dāng)?shù)玫匠浞种匾暡⒅档梦覀冊(cè)趯?shí)踐中不斷探索。

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編輯/王海靜