病例討論與問題解決型教學(xué)法培養(yǎng)全科醫(yī)師在內(nèi)科疾病診治思維的探討

全科醫(yī)生又稱家庭醫(yī)師。是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者[1]，是畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)合格后，在基層開展全科醫(yī)療服務(wù)的新型臨床醫(yī)生。能夠?yàn)榛颊邆€(gè)體及其家庭成員以及社區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)、方面、經(jīng)濟(jì)有效、全方位負(fù)責(zé)式的健康管理[2]。因此，用傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容、方法或簡單增設(shè)、擴(kuò)充全科醫(yī)學(xué)課程的方法是不能培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生的。必須用新的教學(xué)內(nèi)容和方法，加強(qiáng)實(shí)踐環(huán)節(jié)，加強(qiáng)創(chuàng)新意識(shí)和能力的培養(yǎng)，才能培養(yǎng)出真正意義上的全科醫(yī)生[3]。在我國， 如何培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才尚缺乏經(jīng)驗(yàn)， 尚無統(tǒng)一的模式可循[4]。尤其是在臨床實(shí)習(xí)階段， 如何更快、更好的使全科醫(yī)師掌握系統(tǒng)的整體的臨床思維方式顯得尤為重要。我們依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)大綱的精神， 結(jié)合近年來我院接受的全科醫(yī)師臨床規(guī)范化培訓(xùn)工作經(jīng)驗(yàn)， 在全科醫(yī)師臨床實(shí)習(xí)階段， 對(duì)運(yùn)用以病例為基礎(chǔ)的討論與問題解決型學(xué)習(xí)的臨床教學(xué)方法[5]，就綜合性教學(xué)醫(yī)院如何做好全科醫(yī)生基本技能強(qiáng)化訓(xùn)練進(jìn)行探討。

1 我國全科醫(yī)學(xué)教育存在的問題

我國全科醫(yī)學(xué)教育尚處在發(fā)展階段， 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在我國還剛剛起步，全科醫(yī)學(xué)教育還存在很多問題，具體如下。

1.1高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)教育薄弱 目前，我國設(shè)立全科醫(yī)學(xué)教學(xué)機(jī)構(gòu)的高等醫(yī)學(xué)院校并不多，全科醫(yī)學(xué)在我國高等醫(yī)學(xué)院校中受重視的程度普遍不高[6]，我國僅部分高等醫(yī)學(xué)院校開設(shè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，全科醫(yī)學(xué)的師資力量也不足，經(jīng)常缺少實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。我國醫(yī)學(xué)專業(yè)中所包含的全科醫(yī)學(xué)課程種類與學(xué)時(shí)較少，要求不統(tǒng)一。教學(xué)內(nèi)容往往理論多于實(shí)踐。

1.2實(shí)習(xí)生完成學(xué)業(yè)后，沒有進(jìn)行完整的醫(yī)師培訓(xùn)，現(xiàn)狀不樂觀：①崗位規(guī)范培訓(xùn)緩慢，主要為轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，本科生畢業(yè)后，很少得到崗位培訓(xùn)；②全科醫(yī)師的規(guī)范培訓(xùn)中心發(fā)展緩慢?，F(xiàn)階段，能夠?qū)θ漆t(yī)師進(jìn)行崗位培訓(xùn)的主要是三級(jí)醫(yī)院，進(jìn)行臨床培訓(xùn)。將社區(qū)服務(wù)中心當(dāng)作全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)基地較少；③培訓(xùn)全科醫(yī)師的人員較少。大多數(shù)培訓(xùn)人員時(shí)是醫(yī)院的?？漆t(yī)師，沒有進(jìn)行正規(guī)培訓(xùn)。崗位培訓(xùn)的費(fèi)用主要由單位和個(gè)人承擔(dān)，政府缺少支持力度。

1.3全科醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)較差 其原因是：①缺少對(duì)臨床培訓(xùn)的認(rèn)識(shí)，在學(xué)習(xí)過程中不夠主動(dòng)，沒有把握住和病患接觸的機(jī)會(huì)，很少進(jìn)行實(shí)際操作；②缺乏嚴(yán)格訓(xùn)練，特別是對(duì)病患基本資料的收集與分析；③缺少教學(xué)資源或患者不配合，導(dǎo)致全科醫(yī)師的技能很難得到提高；④臨床實(shí)踐存在一對(duì)一幫帶，沒有嚴(yán)格按照學(xué)科特點(diǎn)與實(shí)際工作需要展開教學(xué)，最終將全科醫(yī)生培養(yǎng)成?？苹乃季S方式而不是醫(yī)學(xué)整體觀的思維。

2 CBDL教學(xué)法

全科醫(yī)師的培訓(xùn)是全科教育中的重要組成部分[7]。由于學(xué)員均為本科剛畢業(yè)，理論知識(shí)掌握不全面，缺少整體思維，動(dòng)手較少， 尤其在內(nèi)科實(shí)習(xí)過程中， 在實(shí)際操作中，學(xué)院缺少病史采集、系統(tǒng)體格檢查、診斷、鑒別診斷、發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力，沒有形成系統(tǒng)的診治思維[8]。根據(jù)衛(wèi)生部的要求， 我們探討了內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)方法，在以往的一對(duì)一幫帶基礎(chǔ)上，以病例為基礎(chǔ)討論和問題解決型學(xué)習(xí)（CBDL） 的教學(xué)方法[9]， 針對(duì)缺乏全面診治思維的學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)。CBDL教學(xué)在內(nèi)科疾病診治中的基本思路是，首先，以病例為基礎(chǔ)， 分步將內(nèi)科病例的主訴、現(xiàn)病史、身體各項(xiàng)檢查（如心電圖、CT等）臨床資料分別發(fā)給參加討論的人員，讓實(shí)習(xí)生自己發(fā)現(xiàn)問題， 提出問題，根據(jù)這些問題再次與患者進(jìn)行交流，進(jìn)一步收集臨床資料，并查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料， 針對(duì)問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和總結(jié)， 最后寫出關(guān)于某一問題的綜述，并作為資料打印、分發(fā)，以便相互交流、相互學(xué)習(xí)。在以上過程中， 指導(dǎo)老師僅進(jìn)行啟發(fā)、引導(dǎo)實(shí)習(xí)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題，掌握教學(xué)進(jìn)度、深度和廣度、記憶方法、文獻(xiàn)檢索方法、寫作方式，最后總結(jié)并評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)結(jié)果。通過對(duì)在實(shí)習(xí)中使用CBDL，培養(yǎng)全科醫(yī)師對(duì)內(nèi)科疾病的診治思維的結(jié)果分析，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員在病史采集、內(nèi)科疾病診斷治療過程中掌握各種檢查的準(zhǔn)確度、規(guī)范化程度及系統(tǒng)性等方面以及學(xué)員出科時(shí)內(nèi)科理論考核成績都明顯提高。同時(shí)對(duì)內(nèi)科常見異常影像及心電圖表現(xiàn)的識(shí)別能力、提出臨床問題及進(jìn)行資料檢索的能力方面及臨床文獻(xiàn)綜述寫作方面等能力均有所提高。因此，應(yīng)用CBDL教學(xué)方法，能讓學(xué)員形成以病患為治療中心的思想，培養(yǎng)學(xué)員系統(tǒng)化與綜合化的學(xué)習(xí)能力，增強(qiáng)學(xué)員提出問題與解決問題的能力，使學(xué)員養(yǎng)成獨(dú)立思考的習(xí)慣，在此過程中逐步掌握和病患及其家屬的溝通技巧，并提高參與的問診討論能力； 同時(shí)認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)職業(yè)是一個(gè)需要終身學(xué)習(xí)的職業(yè)。在全科醫(yī)師臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中， 我們認(rèn)為CBDL 是一個(gè)全面、系統(tǒng)、實(shí)用的教學(xué)方法， 同時(shí)也是全科醫(yī)師掌握全科醫(yī)學(xué)理論和方法的可用途徑之一。

總之，全科醫(yī)學(xué)是一門新興的學(xué)科，培養(yǎng)社區(qū)和基層全科醫(yī)師是一種全新的醫(yī)學(xué)教育模式，全科醫(yī)師是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的中堅(jiān)力量，只有不斷提高他們的臨床技能，才能提高全科醫(yī)師的整體素質(zhì)，提高全科醫(yī)師社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作能力。

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