探討泌尿外科后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的臨床觀察與分析

摘要：目的 分析泌尿外科后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的臨床效果及應(yīng)用價(jià)值。方法 將我院泌尿外科2012年1月～2014年6月收治的36例腎癌患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組行后腹腔鏡腎癌根治術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)照組行開(kāi)放性腎癌根治術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)兩組患者的治療效果進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.005）。結(jié)論 泌尿外科采用后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療腎癌患者具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣使用。

關(guān)鍵詞：泌尿外科；腎癌；后腹腔鏡腎癌根治術(shù)；臨床效果

腎癌是發(fā)源于腎小管細(xì)胞的常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居泌尿系統(tǒng)腫瘤第二位，腎癌根治性切除術(shù)是治療腎癌的主要手術(shù)方式[1]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其在泌尿外科領(lǐng)域的運(yùn)用也越來(lái)越廣泛。臨床上報(bào)道了多例經(jīng)后腹腔路徑腎切除術(shù)，手術(shù)成功率較高，均取得了良好的治療效果[2]。腹腔鏡腎癌根治術(shù)手術(shù)視野清晰、損傷小、出血少、解剖精確且并發(fā)癥較少，深受廣大患者及醫(yī)護(hù)人員的好評(píng)。為進(jìn)一步探討泌尿外科后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的臨床效果及應(yīng)用價(jià)值，我院對(duì)2012年1月～2014年6月收治的36例腎癌患者給予分組治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2012年1月～2014年6月收治的36例腎癌患者的臨床資料，患者均經(jīng)病理檢查及B超、CT確診，未發(fā)現(xiàn)腎淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，對(duì)側(cè)腎功能均正常。主要臨床癥狀為腰部脹痛，且出現(xiàn)不同程度血尿、消瘦及高血壓；部分患者無(wú)明顯體征及癥狀，在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組18例。觀察組中男性10例，女性8例；年齡35～76歲，平均年齡（49.2±2.3）歲；腫瘤直徑2.4～8.5cm，平均（4.6±1.2）cm；左側(cè)11例，右側(cè)7例。臨床分期：2例T1NOMO，14例T2NOMO，2例T3NOMO。對(duì)照組組中男性9例，女性9例；年齡36～79歲，平均年齡（49.4±2.2）歲；腫瘤直徑為2.3～8.5cm，平均（4.3±1.5）cm；左側(cè)10例，右側(cè)8例。臨床分期：3例T1NOMO，12例T2NOMO，3例T3NOMO。兩組患者一般資料的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組患者采用開(kāi)放性腎癌根治術(shù)進(jìn)行治療，行硬膜外麻醉，經(jīng)上腹部斜切口或12肋腰部斜切口進(jìn)入，在腎周脂肪處進(jìn)行分離，后分離并斷扎腎動(dòng)靜脈，在腎筋膜外將腎臟游離，分離并斷扎輸尿管后將整個(gè)患腎進(jìn)行完整切除，最后進(jìn)行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃。

觀察組患者采用后腹腔鏡腎癌根治術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)前常規(guī)留置尿管，插管全麻，將患者置于健側(cè)臥位，并抬高腰部。在腋中線(xiàn)髂嵴上方2cm處切開(kāi)長(zhǎng)度約為1.5cm的皮膚，采用手指及血管鉗將肌層及腰背筋膜鈍性分離后進(jìn)入腹膜后腔，將自制帶導(dǎo)管的水囊放置在間隙中，注入500ml水[3]。待擴(kuò)張5min左右后將水排出，拔除水囊，建立一個(gè)寬大的后腹腔間隙。在手指的引導(dǎo)下于腋前線(xiàn)肋弓及腋后線(xiàn)12肋緣下分別穿入10mm及5mmTrocar，并在腋中線(xiàn)穿刺點(diǎn)放入10mmTrocar，三個(gè)Trocar呈三角形，將腹腔鏡置入后充入二氧化碳，壓力調(diào)整為約15mmHg[4]。將影響手術(shù)視野的部分脂肪組織清除后，顯露出后腹膜反折及腎周筋膜的界限，辨認(rèn)解剖標(biāo)志物，從腎臟背側(cè)采用電凝鉤或超聲刀將Gerotes筋膜進(jìn)行分離，并沿著腰大肌前方切開(kāi)側(cè)錐筋膜進(jìn)入腰方肌與腰大肌間隙，將腎周筋膜背側(cè)面進(jìn)行全面分離。將腎臟向腹側(cè)掀起，在腎臟后方采用超聲刀或吸引器鈍性游離腎門(mén)，游離并處理好腎動(dòng)脈脈后沿著腰大肌表面尋找并剪斷腎靜脈，注意保護(hù)腔靜脈及十二指腸等結(jié)構(gòu)。將腋前線(xiàn)肋骨下方切口擴(kuò)大，連同腎臟、腎周脂肪、輸尿管等組織全部取出。在腹膜后放置引流管進(jìn)行引流，清理切口后將其縫合[5]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS16.0對(duì)本文所有數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入及處理，計(jì)量資料采用t進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療效果的比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組未出現(xiàn)內(nèi)臟或腹膜損傷、切口感染及皮下氣腫等并發(fā)癥，對(duì)照組出現(xiàn)1例內(nèi)臟或腹膜損傷，2例切口感染，3例皮下氣腫，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異顯著（P<0.05）。隨訪(fǎng)3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)觀察組未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組2例出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移。見(jiàn)表1。

2.2病理結(jié)果 觀察組12例腎透明細(xì)胞癌，3例囊性腎細(xì)胞癌，3例乳頭狀腎細(xì)胞癌。對(duì)照組11例腎透明細(xì)胞癌，2例囊性腎細(xì)胞癌，3例乳頭狀細(xì)胞癌，2例腎顆粒細(xì)胞癌。

3 討論

腹腔鏡根治術(shù)成為腎臟腫瘤手術(shù)的黃金標(biāo)準(zhǔn)，隨著腹腔鏡設(shè)備及技術(shù)的不斷改進(jìn)，后腹腔鏡根治術(shù)已贏得廣大醫(yī)療工作者的好評(píng)[6-7]。與傳統(tǒng)開(kāi)放性根治手術(shù)相比，腹腔鏡腎癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。相關(guān)研究認(rèn)為，腎臟為后腹腔器官，經(jīng)后腹腔途徑的腹腔鏡技術(shù)有效減少了腹腔器官感染及損傷的機(jī)會(huì)，且泌尿外科醫(yī)師對(duì)手術(shù)入路較熟悉，因此，對(duì)于腹部脂肪堆積及有腹腔手術(shù)室患者更為適宜[8]。

本研究中，施術(shù)者在遵從后腔鏡腎癌根治術(shù)無(wú)瘤操作的原則下，對(duì)一些技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，使得手術(shù)效果明顯提高。①后腔鏡制備方面，于腋后線(xiàn)肋緣下方做切口，采用自制水囊將腹膜擴(kuò)張可有效縮短后腹腔氣腹的制備時(shí)間，使得后腹腔暴露更加清楚[9]；②在分離時(shí)多采用吸引器代替剝離棒在各組織間隙內(nèi)分離，在實(shí)現(xiàn)鈍性分離的同時(shí)可吸引創(chuàng)面滲出，有利于保持術(shù)野清晰；③在腎蒂血管的處理上，因手術(shù)開(kāi)始時(shí)首先分離腰大肌與Gerotas筋膜，腎門(mén)部分易觸及腎動(dòng)脈搏動(dòng)，因此，在分離腎動(dòng)脈起始部位時(shí)，先用鈦夾將腎動(dòng)脈夾閉，切忌先分離腎靜脈，在分離腎臟其余部位時(shí)，需使結(jié)扎腎動(dòng)脈與靜脈有一段時(shí)間間隔，以減少術(shù)中出血量；④在標(biāo)本取出時(shí)，采用表面光滑、超薄質(zhì)、高強(qiáng)度且具有一定彈性的三角形標(biāo)本袋。因其形狀為三角形，標(biāo)本袋口收緊至擴(kuò)大輔助切口時(shí)，腎臟可呈自然縱行位置，使得標(biāo)本取出較快捷。另外，因標(biāo)本袋無(wú)滲透性，穿刺通道與腫瘤組織完全隔離，有效減少了腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的發(fā)生率[10]。本組研究中，采用后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.005）。

綜上所述，后腹腔鏡腎癌根治術(shù)是安全性較高的治療方式，具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，該方式可稱(chēng)為早、中期腎癌患者治療的首選術(shù)式，值得臨床推廣。

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編輯/哈濤