子宮內(nèi)膜癌診治進(jìn)展

摘要：子宮內(nèi)膜癌發(fā)生于子宮內(nèi)膜上皮，是最為常見的婦科盆腔惡性腫瘤，居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第三位，占20～30%，為女性全身惡性腫瘤7%。與長期服用雌激素有關(guān)。病理改變?yōu)樽訉m內(nèi)膜彌漫或局限性不規(guī)則增厚，呈息肉或菜花狀增生，晚期侵犯子宮肌層。超聲及診刮為主要診斷方法，宮腔鏡、CT、MRI為常見輔助診斷措施；手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌最主要治療方法，放療、化療、激素治療為可選輔助治療措施。本文將對子宮內(nèi)膜癌診治方法和最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜癌；超聲；診刮

子宮內(nèi)膜癌多發(fā)生于子宮體內(nèi)膜層，故又稱子宮體癌。80%發(fā)生于50歲以上絕經(jīng)期婦女，約占絕經(jīng)期異常陰道出血的10%。多始發(fā)于宮體上段內(nèi)膜，以子宮兩角多見。

1子宮內(nèi)膜癌病理與臨床表現(xiàn)

依據(jù)病變內(nèi)膜形態(tài)及范圍將子宮內(nèi)膜癌分三型：彌漫型--整個宮腔粘膜增厚，可見不規(guī)則息肉樣突起。局限型--病變范圍局限，累及部分宮腔粘膜。息肉型--宮腔較大息肉樣突起，表面壞死不規(guī)則。病變晚期均可累及肌層，甚至穿破漿膜層。

絕經(jīng)期陰道不規(guī)則出血或膿性分泌物為主要臨床癥狀，晚期侵犯子宮肌層，出現(xiàn)子宮增大、盆腔包塊以及下腹墜痛。

2子宮內(nèi)膜癌診斷方法

2.1超聲檢查 主要聲像圖表現(xiàn)：①子宮內(nèi)膜彌漫性或局限性不規(guī)則增厚、邊界不清；②宮腔內(nèi)不規(guī)則息肉狀低回聲；③宮腔液性暗區(qū)內(nèi)不均勻點或團狀回聲；④宮壁不規(guī)則連續(xù)性中斷；⑤CDFI病灶局部星點狀、繁星狀、網(wǎng)狀或湖泊狀血流信號，PW示RI<0.5。

經(jīng)腹壁超聲（TAS）：可觀察子宮輪廓、宮腔結(jié)構(gòu)、宮旁組織及盆腔其他組織和病變，同時顯示病變內(nèi)膜血流動力學(xué)改變，通過頻譜多普勒測定血流速度及阻力指數(shù)可早期發(fā)現(xiàn)病灶。

經(jīng)子宮腔超聲造影-生理鹽水灌注子宮超聲顯像（SIS）：可清晰顯示宮腔輪廓，明確內(nèi)膜病變彌漫或局限性質(zhì)，清晰顯示不規(guī)則隆起病變邊界，對子宮內(nèi)膜癌診斷優(yōu)于單純經(jīng)腹壁超聲檢查。

經(jīng)陰道（TVS）及經(jīng)宮腔超聲：采用高頻探頭，可清晰顯示子宮內(nèi)膜、內(nèi)膜下層和子宮肌層，區(qū)分內(nèi)膜與肌層對判斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤程度具有重要價值，準(zhǔn)確率達(dá)93%，其血流動力學(xué)改變顯示情況也優(yōu)于TAS，可作為子宮內(nèi)膜癌術(shù)前首選影像學(xué)檢查。

2.2宮腔鏡檢查 宮腔鏡可直視宮腔及宮頸管內(nèi)的病理變化，尤其是顯微宮腔鏡的應(yīng)用，能清晰顯示宮腔病灶部位、大小形態(tài)，與宮頸內(nèi)口、宮頸管的關(guān)系，并可定位取材活檢或診刮，有助于發(fā)現(xiàn)早期病變，對于篩查及早期診斷有重要作用，已成為診斷子宮內(nèi)膜病變的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。

2.3診斷性刮宮 子宮內(nèi)膜癌最終診斷只能依據(jù)診斷性刮宮或?qū)m腔鏡引導(dǎo)下活檢的內(nèi)膜組織標(biāo)本病理學(xué)檢查，分別適用于彌漫性和局灶性病變。

分段診刮是臨床診斷子宮內(nèi)膜癌、判斷宮頸是否受累的經(jīng)典方法，但盲目操作對小的或位于宮角病灶，可能會出現(xiàn)漏刮或過度診刮。

宮腔鏡引導(dǎo)下分段診刮或活檢，可以提高術(shù)前判斷子宮內(nèi)膜癌宮頸受累情況的準(zhǔn)確性，配以生理鹽水灌注子宮超聲顯像，在采集標(biāo)本同時，也可在宮腔鏡引導(dǎo)下摘除良性息肉或腺瘤，從而避免過度治療。

2.4其他輔助診斷方法 CT圖象清晰，可準(zhǔn)確顯示癌灶不規(guī)則腫塊大小、范圍、病變階段，以及膀胱、直腸、宮旁組織甚至盆壁浸潤情況，有無淋巴結(jié)、盆腔、腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)等。

MRI顯像中，子宮內(nèi)膜癌在T1W1表現(xiàn)為略低信號，T2W1表現(xiàn)為高信號；其主要做為評價肌層浸潤深度和腫瘤分期，為制定治療方案提供依據(jù)。

血清CAl25測定對于子宮內(nèi)膜癌是否存在宮外轉(zhuǎn)移以及療效判定，評價預(yù)后及復(fù)發(fā)具有很高實用價值[2]。

在子宮內(nèi)膜癌診斷過程中，超聲與診斷性刮宮和宮腔鏡互補配合，大大增加了診刮病理結(jié)果的可信度，輔以其他影像學(xué)檢查及血清測定，使子宮內(nèi)膜癌的診斷更為準(zhǔn)確。

3子宮內(nèi)膜癌的治療方法

子宮內(nèi)膜癌的治療包括手術(shù)、放療、化療及激素治療，早期以手術(shù)治療為首選，放療、化療及激素治療是不可或缺的輔助治療手段；晚期以綜合治療為主，根據(jù)病變及全身情況選擇是否手術(shù)縮瘤，術(shù)后輔以放療、化療或激素治療。

子宮內(nèi)膜癌約75%為早期（I期），手術(shù)治療5年生存率達(dá)60～80%。但對晚期和復(fù)發(fā)以及合并高危因素的早期患者，需輔以放療、化療和激素治療。

3.1常規(guī)手術(shù)治療 臨床I期：病變局限于宮體，采取筋膜外子宮及雙附件切除術(shù)，選擇性盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除及取樣術(shù)。

腹腔鏡輔助經(jīng)陰道全子宮和淋巴結(jié)切除適用于臨床I期子宮內(nèi)膜癌的治療。

臨床Ⅱ期：病變侵犯宮頸，擴散途徑與宮頸癌相近，應(yīng)選擇經(jīng)腹全子宮+雙附件+盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除及取樣術(shù)。

臨床Ⅲ、Ⅳ期：病變侵及宮體之外。手術(shù)目的①縮瘤，為放、化療創(chuàng)造條件。②鑒別、確診卵巢轉(zhuǎn)移性癌及盆、腹腔其他轉(zhuǎn)移性癌。盆腔淋巴結(jié)清掃是子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)重要組成部分，可明確分期、指導(dǎo)治療、估計預(yù)后。

復(fù)發(fā)癌治療：首次手術(shù)治療后僅為陰道殘端或盆腔內(nèi)孤立復(fù)發(fā)灶可首選手術(shù)切除；首次治療為放療、次廣泛或廣泛子宮全切除術(shù)后中心性復(fù)發(fā)者，經(jīng)嚴(yán)格篩選及準(zhǔn)備后可行盆腔臟器廓清術(shù)，再輔以放、化療及激素治療。

3.2腹腔鏡手術(shù)治療 研究表明，經(jīng)腹腔鏡治療早期子宮內(nèi)膜癌與開腹手術(shù)具有同樣效果，并在出血量、并發(fā)癥和術(shù)后恢復(fù)及對免疫系統(tǒng)影響方面優(yōu)勢明顯[3]。

子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期做為判定疾病進(jìn)展程度及實施術(shù)后放、化療的重要參考，而腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)腹膜及盆腔微小病灶，使分期更加準(zhǔn)確；利用超聲刀切割分離盆底組織，可減少損傷；腔鏡下能觀察開腹手術(shù)不能直視之臟器，利于清除病灶及手術(shù)分期，減低癌灶漏診率，達(dá)到甚至優(yōu)于開腹療效。

3.3放射治療 術(shù)前腔內(nèi)放療，可消滅部分癌細(xì)胞或抑制其活性；腫瘤血管閉塞可減少手術(shù)擴散及陰道種植發(fā)生率；腫瘤組織減少，清潔宮腔，可降低術(shù)后感染機會。常用方法有腔內(nèi)照射、腔內(nèi)插置治療或外照射，多采用137CS、60Co等。

術(shù)后盆腔放療，可增加盆腔控制率。對術(shù)后病理為G期均給予體外全盆照射；對疑或有腹主動脈旁淋巴轉(zhuǎn)移者可加主動脈淋巴區(qū)照射；對有癌組織殘存者，可增加腔內(nèi)治療。

對有放療指征患者，應(yīng)以放療加手術(shù)治療為宜；對癌細(xì)胞深浸肌層、分化不良患者，術(shù)前腔內(nèi)放療加術(shù)后體外照射為佳；對病理分化較低、深浸肌層等早期復(fù)發(fā)高危因素輔以放療，可預(yù)防或降低復(fù)發(fā)，提高患者生存機會。

子宮內(nèi)膜癌也是放療可以根治的腫瘤，可以給不適于手術(shù)患者提供根治手段。Ⅰ～Ⅱ期單純放療效果達(dá)60～80%，療效可與宮頸癌相比；手術(shù)+放療效果則更為突出，5年生存率達(dá)90%以上。

3.4化學(xué)治療 化療為復(fù)發(fā)癌、轉(zhuǎn)移癌或晚期癌綜合治療措施之一，主要經(jīng)靜脈給藥全身化療。適應(yīng)于：①腹盆腔殘存癌灶；②附件或?qū)m旁組織受累；③腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽性；⑤術(shù)后復(fù)發(fā)。

常用藥物有阿霉素、順鉑、卡鉑、紫杉醇、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、絲裂霉素、依托泊苷等；以阿霉素首選，其次卡鉑、順鉑及紫杉醇。

對腹盆腔種植或腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽性患者，可采用腹腔灌注或盆腔動脈給藥；對殘存、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癌灶可行血管介入和腫瘤局部化療；對漿液性乳頭狀癌和透明細(xì)胞癌等特殊病理類型內(nèi)膜癌，術(shù)后應(yīng)盡早化療；對于Ⅲ～Ⅳ期高?；颊?，應(yīng)術(shù)后放、化療聯(lián)合應(yīng)用。

3.5激素治療 雌、孕激素受體陽性、高危型早期子宮內(nèi)膜癌、晚期和復(fù)發(fā)患者應(yīng)用激素治療，副作用小，患者依從性高，具有一定療效。涵蓋藥物有孕激素、促性腺素釋放素激動劑、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、達(dá)那唑等。

孕激素治療應(yīng)用較多，常用甲羥孕酮和甲地孕酮。主要通過降調(diào)雌激素受體作用而增加孕激素受體表達(dá)，并拮抗雌激素的作用，通過對性激素及生長因子的影響，抑制癌細(xì)胞代謝[4]。

促性腺素釋放素激動劑是一種低毒、易控、安全藥物，通過雌激素和孕激素受體非依賴途徑治療子宮內(nèi)膜癌，療效確切，但對晚期和復(fù)發(fā)性患者療效較低，可能與促性腺素釋放素激動劑治療，顯效耗時較長有關(guān)。

3.6生物治療 目前，生物治療方案及療效尚需大規(guī)模前瞻性研究，但隨著高新技術(shù)的應(yīng)用，分子生物學(xué)、免疫學(xué)的發(fā)展，子宮內(nèi)膜癌生物治療已初具雛形。

被認(rèn)為未來生殖醫(yī)學(xué)治療雌激素依賴性疾病最佳生物學(xué)藥物的芳香化酶抑制劑，通過與促性腺素釋放素激動劑相結(jié)合，抑制黃體生成素和卵泡刺激素的反饋性增加，在治療激素依賴性腫瘤方面優(yōu)于三苯氧胺。

隨著研究的不斷深入，子宮內(nèi)膜癌的診治觀念和方法有了積極變化，形成了以超聲診斷為主，宮腔鏡及診刮為輔的診斷模式；以手術(shù)治療為主（首選），放療、化療和激素治療為輔的治療模式；根據(jù)手術(shù)探查及病理結(jié)果分期，結(jié)合患者實際情況，對病變范圍及預(yù)后相關(guān)因素做全面準(zhǔn)確評估，選擇制定合理、最佳、個性化治療方案，已成為子宮內(nèi)膜癌診治標(biāo)準(zhǔn)。

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編輯/申磊