提高輸血病案質量，防范醫(yī)療糾紛

摘要：目的 回顧分析輸血病案存在的質量缺陷，探討提高病歷質量，防范醫(yī)療糾紛。方法 對720份存在缺陷的輸血病歷進行回顧性分析。結果 在720 份輸血缺陷病案中，病案首頁、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、輸血同意書、輸血記錄單、輸血前9項檢查缺陷率分別為5.69%、5.14%、5.14%、0 . 83%、8. 75%、4. 44%、3.06%。結論 從優(yōu)化管理制度、增強醫(yī)務人員風險意識、加強臨床醫(yī)師的培訓等方面加強管理，能夠提高病歷質量、防范醫(yī)療糾紛。

關鍵詞：輸血病案； 缺陷； 病歷質量；防范醫(yī)療糾紛

醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院發(fā)展的永恒主題， 病案質量是醫(yī)療質量與安全的集中體現(xiàn)[1] 。輸血是某些急危重患者重要治療措施，也是潛在醫(yī)療風險較大的群體，因而提高輸血病案質量、強化臨床規(guī)范用血，能夠促進醫(yī)療質量，規(guī)避輸血患者的醫(yī)療風險。為此，筆者隨機抽檢了我院2500份歸檔輸血病案，對其質量進行了回顧性的統(tǒng)計和分析。

1 資料與方法

1.1資料來源 隨機抽檢我院歸檔輸血病案2500份， 其中存在缺陷病案720份。

1.2方法 依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《臨床用血管理制度》的要求， 對輸血病歷逐份進行質量檢查。

2 結果

2.1對輸血病案缺陷率（以各單項缺項次數(shù)除以總份數(shù)百分比表示）進行統(tǒng)計，在2500份輸血病案中，合格輸血病案1780 份，占抽查輸血病案的71.2%，不合格輸血病案720份， 占抽查輸血病案的28.8%。其中被抽查的缺陷病案中，病案首頁、輸血記錄、手術記錄單、麻醉記錄單、輸血同意書、輸血記錄單、輸血前九檢查缺陷率分別為5.69%、5.14%、5.14%、0 . 83%、8. 75%、4. 44%、3.06%，見表1。

2.2缺陷的主要表現(xiàn)

2.2.1病案首頁的輸血項填寫不全或錯誤共41次，主要表現(xiàn)為：①血型填寫錯誤或不詳未查；②有輸血未填寫；③輸血反應填寫。

2.2.2病程記錄無輸血記錄或不詳細共37次，主要表現(xiàn)為：①病程記錄里無輸血記錄；② 有輸血記錄但未描述輸血指征；③有輸血記錄但無詳細的輸血品種；④有輸血記錄但無具體輸血量；⑤病程記錄未對輸血后的療效進行評價。

2.2.3手術記錄缺陷共37次，主要表現(xiàn)為；①手術記錄里沒有患者輸血記錄；②手術記錄里有患者輸血記錄，但沒有具體輸血量；③手術記錄里有患者輸血記錄和輸血量，沒有詳細的輸血品種。

2.2.4麻醉記錄單記錄不全共6次，主要表現(xiàn)為未記錄具體的輸血量及品種。

2.2.5輸血同意書內容缺陷共63次，主要表現(xiàn)為：①眉欄各項填寫不全；②輸血前檢查填寫不全；③輸血同意書缺醫(yī)師簽名；④輸血同意書缺日期；⑤輸血同意書缺患者簽名或代理人簽字缺授權委托書；⑥無輸血同意書。

2.2.6輸血記錄單記錄不規(guī)范或漏簽名共32次，主要表現(xiàn)為：①輸血單上無手寫簽名；②取血者簽名潦草；③取血時間沒有精確到時、分；④核對者漏簽名。

2.2.7輸血前九項檢查共22次，主要表現(xiàn)為：乙肝兩對半、ALT、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒抗體檢查不全或檢驗單未回報。

3 對策

3.1優(yōu)化管理制度 醫(yī)療機構應充分發(fā)揮臨床輸血委員會的作用，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術指導，輸血科定期組織對臨床輸血病歷的督查。

3.2增強醫(yī)務人員風險意識 加強學習病歷書寫基本規(guī)范與臨床用血管理制度，分析醫(yī)療糾紛案例，增強醫(yī)務人員的風險意識， 充分認識到一份完整、沒有缺陷的病案， 是對醫(yī)療機構無聲的辯護[2]。

3.3加強臨床醫(yī)師的培訓 加強臨床醫(yī)師的崗前培訓，強調完整、規(guī)范的輸血病案是安全、合理、有效輸血不可缺少的重要組成部分[3]隨著人們維護自身健康權益的法律意識明顯增強。人們對整個醫(yī)療過程的知情權要求更加迫切[4]，因此輸血前一定要做好各檢查和簽署輸血同意書。

3.4加強運行病歷的質量監(jiān)控 加強運行病歷的質量監(jiān)控環(huán)節(jié)質控能有減少和避免因病案引發(fā)的不良事件[5]。質控科定期下科室抽查運行中的輸血病歷，發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場反饋完善。充分利用電子病歷的信息化質控管理平臺， 實時監(jiān)控并通報各臨床科室， 以達到病歷書寫質量持續(xù)改進。

3.5加強終末病歷的質控監(jiān)控 病案科每季度組織1次全院交叉大檢查，對各科室的病案缺陷進行反饋并持續(xù)改進；每年度組織1次優(yōu)秀病歷評選，把輸血項目作為重要篩查指標，獲獎科室給予物質獎勵并頒發(fā)獎牌。

總之，在醫(yī)療過程中要不斷增強醫(yī)護人員的法律和風險意識，輸血時嚴格按國家規(guī)定的操作程序規(guī)范操作，及時完整地書寫輸血病歷，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)及時采取改進措施， 才能達到提高輸血病歷質量、提升醫(yī)院管理、防范醫(yī)療糾紛的目的。

參考文獻：

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[5]杜淑英，顧躍靜，王全虹，等.從案例分析中引發(fā)病案終末質控的思考[J].中國病案，2010，11（ 6）：12-13.編輯/成森