腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥28例的臨床分析

摘要：目的 探討針對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的治療方法和預(yù)防措施。方法 匯總2009年5月～2013年7月在我院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的28例患者的臨床資料，分析總結(jié)其術(shù)后并發(fā)癥及治療措施。結(jié)果 28例腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥患者中膽管損傷9例，術(shù)中出血7例，膽瘺7例，膽道結(jié)石殘留3例，腹腔積液2 例，28例患者均無(wú)感染現(xiàn)象。結(jié)論 進(jìn)行膽囊切除術(shù)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握手術(shù)操作方法，術(shù)前應(yīng)對(duì)病患進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前檢查。面對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)遇的困難時(shí)，及時(shí)的中轉(zhuǎn)手術(shù)能保證手術(shù)質(zhì)量和患者安全，減少并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥

針對(duì)膽囊結(jié)石和膽囊炎等膽囊疾病的治療，膽囊切除術(shù)被認(rèn)為是最有效的方法。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)得以迅速推廣，并應(yīng)用于外科手術(shù)的各個(gè)領(lǐng)域。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、瘢痕小、住院時(shí)間短、腸功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但相較于開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率仍然較高。作者對(duì)本院2009～2013年進(jìn)行的357例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥的28例進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 匯總患者357例，男223例，女134例，年齡24～75歲，平均53歲。其中有患有膽囊結(jié)石266例（74.5%），膽囊息肉樣病變65例（18.2%），急、慢性膽囊炎17例（4.8%），萎縮性膽囊炎9例（2.5%）；其中合并高血壓23例（6.4%），合并糖尿病12 例（3.7%），合并慢性胰腺炎6例（1.7%），合并冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病4例（1.1%）， 術(shù)后并發(fā)癥28例（7.8%）。

1.2 方法 在行手術(shù)前， 先對(duì)所有患者的具體條件做分析， 開(kāi)展肝腎功、血糖、心電圖、胸片、B超及CT掃描檢查，以確認(rèn)患者身體狀況和術(shù)部情況，確保患者能達(dá)到手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)。采用氣管插管全身麻醉，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)均采用4孔法。膽囊切除時(shí)，要對(duì)肝臟進(jìn)行必要的吸干和清洗處理，若有滲血的情況應(yīng)放置引流管。放置引流管者于術(shù)后48h拔出，預(yù)防腹腔感染或膽瘺的引流管可在1w之后拔出[1]。

2結(jié)果

257例患者中共有28例發(fā)生手并發(fā)癥， 占比7.8%，膽管損傷9例，術(shù)中出血7例，膽瘺7例，膽道結(jié)石殘留3例，腹腔積液2例，28例患者均未出現(xiàn)切口感染，見(jiàn)表1。

3討論

3.1 膽管損傷 膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中又以膽總管、肝總管的橫斷損傷最為嚴(yán)重。有研究表明，其發(fā)生率為0.65%～0.70%[2]。如果處置不當(dāng)，可能會(huì)引起患者膽汁性肝硬化、膽管炎、肝功能衰竭甚至死亡。本研究略高，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)分析，膽管損傷多為手術(shù)操作不當(dāng)而導(dǎo)致。處理措施：①術(shù)前準(zhǔn)確了解患者的肝外膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及手術(shù)定位，辨清\"三管一壺腹\"的解剖關(guān)系；②切開(kāi)腹膜時(shí)，應(yīng)沿著Hartmann袋中部側(cè)方切開(kāi)進(jìn)行反折，然后分離膽囊管；③處理Calot三角時(shí)應(yīng)靠膽囊進(jìn)行鈍性分離；④手術(shù)過(guò)程中如果因?yàn)楦鞣N因素使得手術(shù)難度加大至術(shù)者無(wú)法勝任時(shí)，要盡早中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。膽管損傷時(shí)，為防止發(fā)生感染，最好能在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，使用可吸收縫線進(jìn)行縫合處理。

3.2出血 手術(shù)過(guò)程中，處理膽囊動(dòng)脈時(shí)操作不當(dāng)，就可能會(huì)造成腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血。主要原因是：膽囊炎癥重，解剖不清，組織血管脆；膽囊動(dòng)脈變異；膽囊床出血；肝臟誤損傷；膽囊與組織粘連；鈦夾脫落[3]等。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)膽囊動(dòng)脈損傷出血可用無(wú)損傷鉗鉗夾出血點(diǎn)，在鏡下重新安置鈦夾閉合；若肝動(dòng)脈、門靜脈等大血管發(fā)生損傷，大量出血，要立即進(jìn)行開(kāi)腹止血，防止機(jī)體大量失血。術(shù)后出血大多是少量持續(xù)出血，所以術(shù)中應(yīng)放置肝下引流，并且在術(shù)后嚴(yán)密觀察病患的出血情況。如果由于引流使得血流量增多，造成血壓下降、脈搏增快等失血征象時(shí)，應(yīng)對(duì)患者果斷開(kāi)腹處理。

3.3膽瘺 多發(fā)生于膽囊管殘端漏和迷走膽管所致的膽汁滲漏[4]。手術(shù)中要對(duì)膽囊管處理完善，尤其是治療急性膽囊炎或術(shù)中處理不完善時(shí)應(yīng)預(yù)置腹腔引流管以便觀察。若沒(méi)有放置引流管，患者會(huì)顯現(xiàn)出膽汁性腹膜炎的癥狀。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)膽漏，而有留置腹腔引流管的，若癥狀較輕可進(jìn)行保守治療，大多數(shù)可以全愈；癥狀較重以致發(fā)生腹膜炎時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行開(kāi)腹引流。

3.4膽道結(jié)石殘留 術(shù)后膽總管殘余結(jié)石大多數(shù)情況是由于漏診，少數(shù)是因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中將膽囊內(nèi)的結(jié)石擠入了膽總管。因此在手術(shù)切除膽囊管時(shí)，要掌握好保留下的膽囊管殘端長(zhǎng)度，這樣做可有效防止膽道結(jié)石殘留的出現(xiàn)。

3.5腹腔積液 腹腔積液大多是因?yàn)榧毙阅懩已壮霈F(xiàn)腹內(nèi)滲液或在手術(shù)操作過(guò)程中膽囊破裂，術(shù)者為清洗殘留液體所致，積液大多沉積于于膈下和盆腔內(nèi)?？刹捎梅胖靡鞴軐?dǎo)出積液和術(shù)后進(jìn)行全身抗炎處理，絕大部分患者都能可自行吸收，痊愈。

總而言之，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中大多數(shù)并發(fā)癥只要診斷及時(shí)、妥善治療和良好護(hù)理都能治愈。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)最重要的要嚴(yán)格適應(yīng)證和加強(qiáng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)，提高術(shù)者的醫(yī)療技術(shù)，提高手?jǐn)?shù)質(zhì)量，減少由于手術(shù)操作而造成的并發(fā)癥。在手術(shù)過(guò)程術(shù)者要沉著冷靜，面對(duì)手術(shù)過(guò)程中的突發(fā)狀況要及時(shí)處理，適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，以保證手術(shù)質(zhì)量和患者安全。

參考文獻(xiàn)：

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