急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理體會(huì)

摘要：目的 探討急性腦梗死靜脈溶栓前中后的護(hù)理措施。方法 回顧性分析、總結(jié)13例急性腦梗死靜脈溶栓的方法、觀察及護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果 12例臨床治愈，1例治療效果不明顯。結(jié)論 根據(jù)患者臨床特點(diǎn)，對(duì)急性腦梗死患者做好溶栓前中后護(hù)理，可提高搶救成功率，減少致殘率，提高患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：急性腦梗死；靜脈溶栓；護(hù)理

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。腦梗死是卒中最常見(jiàn)類型，約占70%～80%，雖然危險(xiǎn)性不及腦出血，但致殘率很高。我科2012年2月～2014年2月，收治急性腦梗死患者13例，予以靜脈溶栓，取得了良好的效果。

現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科從2012年2月～2014年2月共收治13例腦梗死超早期的患者，并對(duì)13例患者進(jìn)行腦CT或CTA檢查確診且符合以下要求：①年齡18～80歲；臨床診斷急性缺血性腦卒中；發(fā)病至靜脈溶栓治療開(kāi)始時(shí)間﹤4.5h；腦CT等影像學(xué)檢查已排除顱內(nèi)出血；患者或家屬簽署知情同意書(shū)。其中男性患者10例，女性患者3例，年齡為44～63歲，平均年齡為54.3歲。

1.2方法 對(duì)腦梗死超早期的患者予以尿激酶100萬(wàn)IU加入0.9%生理鹽水100ml生理鹽水，持續(xù)靜滴30分鐘（我科有一例使用50萬(wàn)IU加入50ml生理鹽水靜脈推注，50萬(wàn)IU加入100ml生理鹽水靜脈滴注）；同時(shí)予以控制血壓、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、減輕腦水腫、改善微循環(huán)等對(duì)癥支持治療。

2觀察與護(hù)理

2.1溶栓治療前的護(hù)理

2.1.1一般護(hù)理 急性腦梗死患者安排在安靜、搶救設(shè)備齊全的監(jiān)護(hù)病房，需絕對(duì)臥床休息，取平臥位，以利于腦部血流供應(yīng)，給予繼續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，床邊備好氣管插管、中心吸引等搶救物品；甘露醇等急救藥品，予患者以持續(xù)低流量氧氣吸入，以改善患者腦部的缺血缺氧，有助于減輕腦梗死部位的水腫，減輕頭部疼痛。予以開(kāi)通靜脈通道（采用靜脈留置針，最好22#以上，已備搶救時(shí)使用），做好血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、凝血全套、肝腎功能的檢測(cè)。準(zhǔn)備齊全，給患者及家屬予安全感。

2.1.2禁忌癥的評(píng)估 溶栓前協(xié)助醫(yī)生了解患者是否存在禁忌癥。禁忌癥主要有：①有活動(dòng)性內(nèi)出血或外傷骨折的證據(jù)，不能除外顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；②神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善；③發(fā)病時(shí)間無(wú)法確定，發(fā)病至靜脈溶栓治療開(kāi)始的最大可能時(shí)間超過(guò)4.5h；④神經(jīng)功能缺損考慮癲癇發(fā)作所致；⑤既往有顱內(nèi)出血、動(dòng)靜脈畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病史；⑥最近3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷或癥狀性缺血性卒中史；最近21d內(nèi)有消化道、泌尿系等內(nèi)臟器官出血史；最近14d內(nèi)有外科手術(shù)史；最近7d內(nèi)有腰穿或不宜壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺史；妊娠；⑦有明顯出血傾向；血小板計(jì)數(shù)﹤100×109/L；APTT高于正常值上限；INR﹥1.5；⑧血糖﹤2.7mmol/L；⑨嚴(yán)重高血壓未能很好控制，其溶栓治療前收縮壓﹥180mmHg或舒張壓﹥100mmHg；⑩CT已顯示早期腦梗死低密度﹥1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)（大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死患者）。

2.1.3心理護(hù)理 由于腦梗死病情快，發(fā)病急，影響患者社交及生活能力，所以多數(shù)患者在出現(xiàn)臨床癥狀以后都會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁的情況，在知曉靜脈溶栓的風(fēng)險(xiǎn)后，焦慮、恐懼更會(huì)加重。所以，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，關(guān)心體貼患者，建立良好和諧的護(hù)患關(guān)系，說(shuō)明溶栓治療的必要性和治療效果，消除患者的思想包袱，樹(shù)立信心，使其積極配合治療護(hù)理，樹(shù)立信心是心理護(hù)理的核心。

2.1.4藥物準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好尿激酶，備好脫水劑，如甘露醇。

2.2溶栓方法及觀察 溶栓治療爭(zhēng)取在發(fā)病4.5h內(nèi)用藥，一般認(rèn)為6h是尿激酶溶栓的時(shí)間窗，而發(fā)病3h內(nèi)給予尿激酶溶栓治療的臨床效果和腦出血并發(fā)癥均比較理想，（1～3）用藥越早，預(yù)后越好。

2.2.1溶栓方法 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶（）UK將是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥物，對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3～4.5h（I級(jí)推薦B級(jí)證據(jù)）的，可以進(jìn)行溶栓治療的患者，應(yīng)盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。而發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA，應(yīng)考慮靜脈給予尿激酶（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）[4]。與rtPA相比，尿激酶溶栓治療的安全性及有效性方面可能有所不及[5]，但rtPA價(jià)格比較昂貴，推廣受到一定影響，故尿激酶在基層醫(yī)院還是首選。

我科使用尿激酶100萬(wàn)IU，加入100ml生理鹽水在30min內(nèi)靜脈滴注，準(zhǔn)確記錄溶栓時(shí)間。一般不在溶栓后24h內(nèi)使用抗血小板或抗凝藥來(lái)預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)、阻止病情惡化或改善預(yù)后，以免增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于合并高凝狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓塞的高?；颊?，可使用預(yù)防性抗凝治療。

2.2.2溶栓過(guò)程觀察 ①根據(jù)醫(yī)囑正確使用②密切觀察并記錄患者血壓和神志瞳孔（2hQ15min，6h內(nèi)Q1h），越接近藥物輸注完畢，越需要注意密切觀察患者意識(shí)、生命體征，肌力，感覺(jué)變化、出血征象及用藥反應(yīng)等，注意有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生③及時(shí)聽(tīng)取患者主訴，做好急救的準(zhǔn)備。

2.2.3并發(fā)癥的觀察 ①癥狀性腦出血，且約1/3癥狀性腦出血是致死性的②梗死灶繼發(fā)性出血或身體其他部位出血③再灌注損傷和腦水腫④溶栓后血管再閉塞發(fā)現(xiàn)患者有再梗塞的現(xiàn)象，立即通知醫(yī)生，采取積極的搶救措施，盡早再次進(jìn)行溶栓治療，但尿激酶不能重復(fù)使用，應(yīng)選擇其他溶栓劑。

2.3溶栓后護(hù)理

2.3.1一般護(hù)理 ①觀察有無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀；②檢查出凝血時(shí)間等；③囑患者絕對(duì)臥床休息24h，以防止新栓子脫落及引發(fā)出血；四肢給予被動(dòng)活動(dòng)；再通后48～72h后可以下床活動(dòng)④部分患者溶栓后效果欠佳，積極做好其思想工作。

2.3.2并發(fā)癥護(hù)理 ①癥狀性腦出血，且約1/3癥狀性腦出血是致死性的②梗死灶繼發(fā)性出血或身體其他部位出血③再灌注損傷和腦水腫④溶栓后血管再閉塞發(fā)現(xiàn)患者有再梗塞的現(xiàn)象，立即通知醫(yī)生，采取積極的搶救措施，盡早再次進(jìn)行溶栓治療，但尿激酶不能重復(fù)使用，應(yīng)選擇其他溶栓劑。

在中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南2010版中，尿激酶靜脈溶栓治療為Ⅱ級(jí)推薦、B級(jí)證據(jù)，它的嚴(yán)重不良反應(yīng)為腦出血，而溶栓后腦出血的發(fā)生于治療時(shí)間窗、神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度、溶栓藥物劑量、溶栓方式、房顫及血壓、血糖、血脂調(diào)控等多種因素有關(guān)[6]。我科溶栓患者中有1例發(fā)生了腦出血，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，搶救得當(dāng)，治愈良好。

康復(fù)治療早期康復(fù)治療對(duì)患者的預(yù)后起著關(guān)鍵作用，病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并遵循個(gè)體化原則，制定短期和長(zhǎng)期治療計(jì)劃，分階段、因地制宜地選擇治療方法，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性體能和技能訓(xùn)練，降低致殘率，增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，早日重返社會(huì)。

3討論

目前，在全球每年1700萬(wàn)死于腦血管意外患者中，有50%以上死于急性腦梗死。急性腦梗死病灶是由缺血中心區(qū)及其周圍缺血半暗帶組成，缺血半暗帶區(qū)域的腦組織功能是可逆的，如能在短時(shí)間內(nèi)迅速恢復(fù)缺血半暗帶的血流，神經(jīng)細(xì)胞可存活并恢復(fù)功能，故在一定的時(shí)間內(nèi)對(duì)缺血半暗帶腦組織血供的恢復(fù)是提高療效的關(guān)鍵[7]。腦梗死發(fā)生后，血管再通時(shí)間越早，腦組織功能恢復(fù)的效果越好。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，有預(yù)見(jiàn)性地完成部分溶栓前的準(zhǔn)備工作，盡可能縮短從患者入院到開(kāi)始溶栓的時(shí)間。

在溶栓過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)具備過(guò)硬的操作技能、搶救技術(shù)，具備較強(qiáng)的?？评碚撝R(shí)及應(yīng)急能力，敏銳的觀察力，嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、出血、水腫、頭痛，四肢肌力、吞咽腦供血恢復(fù)情況，全面掌握并發(fā)癥的表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，確保溶栓效果，保護(hù)和維持腦功能，降低死亡率、致殘率，并可為介入治療贏得時(shí)機(jī)，促進(jìn)患者康復(fù)。因我科目前溶栓數(shù)目較少，需要進(jìn)一步積累資料以便更好的護(hù)理患者。

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