淀粉樣變性腎病診斷的病理診斷技術(shù)探析

摘要：目的 研究淀粉樣變性腎病診斷的病理診斷技術(shù)方法，以此來(lái)提升病理診斷水平。方法 我院選擇2013年3月～2014年3月診治的8例腎臟淀粉樣變性的患者，對(duì)其病理檢查技術(shù)及結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 本文所選的8例腎淀粉樣變性患者年齡多為中老年；腎活檢通過(guò)光鏡觀察，可見(jiàn)有腎小球系膜區(qū)輕度增寬，囊壁稍增厚，基質(zhì)輕度增殖，免疫熒光表現(xiàn)不一，2例病例為陰性，其余的6例表現(xiàn)為免疫球蛋白以及補(bǔ)體沿系膜區(qū)以及毛細(xì)血管泮存在程度不等的沉積。光鏡初步診斷：2例膜性腎病，6例表現(xiàn)為腎淀粉樣變的腎臟病例改變；進(jìn)行剛果紅染色，表現(xiàn)為陽(yáng)性反應(yīng)。透視電鏡下可見(jiàn)到系膜區(qū)、內(nèi)皮下、系膜旁區(qū)、腎小管以及小動(dòng)脈壁上可見(jiàn)到腎臟病理變化。結(jié)論 通過(guò)光鏡觀察的典型腎淀粉樣變患者的病理學(xué)改變，同時(shí)結(jié)合剛果紅染色，即可明確診斷。組織免疫熒光檢查、高錳酸鉀染色以及淀粉沉積部位的輕重有助于判斷病變?yōu)樵l(fā)性還是繼發(fā)性。

關(guān)鍵詞：淀粉樣變性；腎??；病理診斷

具有相似的超微結(jié)構(gòu)，是淀粉性病的臨床病理機(jī)制。因?yàn)榫哂胁煌牟∫蚣盎瘜W(xué)成分的淀粉性蛋白質(zhì)，沉淀于細(xì)胞外組織，所形成的原纖維性的疾病是不可溶解的。因?yàn)椴粩嗬鄯e和增加淀粉性蛋白質(zhì)，而導(dǎo)致了受累器官出現(xiàn)功能障礙，甚至有衰竭發(fā)生。臨床累及的器官在腎臟、心臟和肝臟、胃腸道比較常見(jiàn)。一旦淀粉樣變性累及腎臟器官，就會(huì)被稱作是腎淀粉樣變性病。腎淀粉樣變是指腎組織中廣泛沉積淀粉樣物質(zhì)，可將其分為幾種類型，具體為：原發(fā)性、家族性、繼發(fā)性、遺傳性、老年性以及局限性[1]。其中大部分患者為原發(fā)性淀粉樣變性，也就是輕鏈蛋白沉積型AL所形成，然而繼發(fā)性淀粉樣變相對(duì)少見(jiàn)，也就是由血清淀粉樣相關(guān)蛋白降解產(chǎn)物組成的淀粉樣蛋白AA所形成。而一旦腎病綜合征患者年齡超過(guò)了60歲，其淀粉樣變性腎病占到了10%～12%。

我院選擇2013年3月～2014年3月診治的8例腎臟淀粉樣變性的患者，對(duì)其病理檢查技術(shù)及結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我院選擇2013年3月～2014年3月診治的8例腎臟淀粉樣變性的患者，其中6例為男性，2例為女性；年齡在43～67歲，平均為（53.4±2.6）歲；6例患者年齡超過(guò)50歲，占75%。所選患者的臨床資料進(jìn)行分析。

1.2方法 對(duì)所選的8例患者進(jìn)行腎活檢病理學(xué)檢查，除了常規(guī)光鏡、透射電鏡以及免疫熒光檢查外，還包括一些特殊病例檢查，例如高錳酸鉀預(yù)處理試驗(yàn)、剛果紅染色等等方面的總結(jié)和分析。

2 結(jié)果

本文所選的8例腎淀粉樣變性患者年齡多為中老年；腎活檢通過(guò)光鏡觀察，可見(jiàn)有腎小球系膜區(qū)輕度增寬，囊壁稍增厚，基質(zhì)輕度增殖，免疫熒光表現(xiàn)不一，2例病例為陰性，其余的6例表現(xiàn)為免疫球蛋白以及補(bǔ)體沿系膜區(qū)以及毛細(xì)血管泮存在程度不等的沉積。光鏡初步診斷：2例膜性腎病，6例表現(xiàn)為腎淀粉樣變的腎臟病例改變；進(jìn)行剛果紅染色，表現(xiàn)為陽(yáng)性反應(yīng)。透視電鏡下可見(jiàn)到系膜區(qū)、內(nèi)皮下、系膜旁區(qū)、腎小管以及小動(dòng)脈壁上可見(jiàn)到腎臟病理變化。

3 討論

腎淀粉樣變是一個(gè)組成系統(tǒng)性淀粉樣變性病的重要部分，臨床上主要表現(xiàn)特點(diǎn)為：患者多為中老年人群，主要表現(xiàn)為腎病綜合征，主要為蛋白尿，血尿不突出，治療反應(yīng)效果不佳，容易發(fā)展成多系統(tǒng)功能障礙以及腎功能不全[2]。

系統(tǒng)性淀粉樣變性病最常累及的器官之一，就是腎臟。而在系統(tǒng)性淀粉樣變性病首要臨床表現(xiàn)，就是腎臟事件。如果治療的不及時(shí)，腎淀粉樣變性病很會(huì)迅速向末期腎臟病發(fā)展，甚至?xí){到生命。

淀粉樣變性的臨床診斷主要依賴腎活檢檢查，本文所選的患者沒(méi)有一例實(shí)施腎活檢前考慮為腎淀粉樣變性診斷，都是在實(shí)施腎活檢后做出明確診斷。病理上主要為腎小球損害以及腎淀粉樣變性，同時(shí)伴有程度不等的小管-間質(zhì)病變。常見(jiàn)到有特殊蛋白（無(wú)結(jié)構(gòu)）散在的沉積在腎小球、腎小管、腎間質(zhì)甚至小動(dòng)脈，剛果紅染色呈陽(yáng)性反應(yīng)[3]?？蛇\(yùn)用高錳酸鉀氧化法來(lái)鑒別淀粉樣病變?yōu)樵l(fā)性還是繼發(fā)性，高錳酸鉀氧化不會(huì)對(duì)原發(fā)疾病產(chǎn)生影響，而剛果紅色則表現(xiàn)為陰性。這種方便操作簡(jiǎn)便，現(xiàn)今國(guó)內(nèi)多采用這一方法進(jìn)行鑒別，但是診斷準(zhǔn)確性仍需提高，尤其是早期出現(xiàn)的淀粉樣變物質(zhì)沉積有限，這種方法對(duì)原發(fā)性和繼發(fā)性腎淀粉樣變進(jìn)行鑒別時(shí)就有一定的困難[4]。

通過(guò)對(duì)本文所選的資料進(jìn)行分析，原發(fā)性和繼發(fā)性腎淀粉樣變具有不同的組織學(xué)表現(xiàn)，原發(fā)性主要見(jiàn)于小管-間質(zhì)以及血管損害，免疫病理雪上可見(jiàn)沉積更多的免疫復(fù)合物；而繼發(fā)性腎淀粉樣變主要損害腎小球，免疫復(fù)合物沉積較少。這種差異符合臨床診斷情況，例如本文所選的患者中，2例免疫病理存在IgM、IgG免疫復(fù)合物沉積，通過(guò)骨髓檢查診斷為多發(fā)性骨髓瘤，而其余6例的免疫病理學(xué)檢查則為陰性，其病因主要為慢性乙型活動(dòng)性肝炎。一個(gè)通過(guò)化療治療，一個(gè)用拉米夫定實(shí)施治療，兩者的病情均有慢性的好轉(zhuǎn)。

王素霞等學(xué)者報(bào)道指出，一些病例的組織病理學(xué)變化不明顯，僅僅表現(xiàn)為腎小球系膜區(qū)輕度增生或者基底膜空泡樣變化，沒(méi)有明確的均質(zhì)團(tuán)塊狀物質(zhì)沉積，假如單純依靠光鏡檢查進(jìn)行診斷，很容易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。通過(guò)電鏡觀察，能夠發(fā)現(xiàn)基底膜、腎小球西抹去以及腎小動(dòng)脈壁上存在淀粉樣纖維結(jié)構(gòu)，再加上剛果紅染色呈陽(yáng)性，即可診斷為神淀粉樣變。

由于患者的類型不同，其臨床淀粉樣變也會(huì)有不同的表現(xiàn)形式，因此，應(yīng)針對(duì)不同的患者的淀粉樣，做出正確的分型。在纖維絲結(jié)構(gòu)和組織形態(tài)學(xué)改變下，不同前體蛋白來(lái)源的淀粉樣變是的纖維結(jié)構(gòu)差別并不顯著。免疫組化法和免疫熒光法是常用的鑒別淀粉樣病變氣體蛋白的方法。為了使臨床診斷的準(zhǔn)確性加強(qiáng)，最好應(yīng)該統(tǒng)一抗體的使用。包括AL-κ、AL-λ、AA、AFib、ATTR、AApoAI和ALys。作為針對(duì)于AA的診斷最佳方式，過(guò)去的研究過(guò)程中一直講免疫組化法。而AL型，因?yàn)樵诘矸蹣幼兊男纬蛇^(guò)程中，輕鏈可能發(fā)生斷裂，而缺失部分抗原決定。因此對(duì)抗體可能會(huì)沒(méi)有任何反應(yīng)，而有假陰性出現(xiàn)。近年來(lái)相關(guān)研究證實(shí)，對(duì)多種抗體進(jìn)行免疫組化染色的應(yīng)用，會(huì)大大提高腎臟淀粉樣變明確分型的比例。

綜上所述，通過(guò)光鏡觀察的典型腎淀粉樣變患者的病理學(xué)改變，同時(shí)結(jié)合剛果紅染色，即可明確診斷。但要注意的是早期腎淀粉樣變多不存在典型的病理學(xué)變化。通過(guò)組織免疫熒光檢查、高錳酸鉀染色以及淀粉沉積部位的輕重有助于判斷病變?yōu)樵l(fā)性還是繼發(fā)性。

參考文獻(xiàn)：

[1]勵(lì)韶珺.強(qiáng)直性脊柱炎相關(guān)腎臟損害21例臨床分析[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，20（04）：845-845.

[2]姚英，王素霞，章友康.遺傳性纖維蛋白原Aα鏈淀粉樣變1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，31（05）：610-612.

[3]魯文娟，李永賢.腎淀粉樣變性病4例臨床及病理特點(diǎn)分析[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，33（10）：87-88.

[4]馮韻霖，楊鴻玲，張萍，等.原發(fā)性淀粉樣變12例臨床病理分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，28（06）：642-643.

編輯/哈濤