胃腸道間質(zhì)瘤56例的臨床病理分析

摘要：目的 探討胃腸道間質(zhì)瘤（GISTs）的臨床病理學(xué)特點及鑒別診斷。方法 對56例胃腸道間質(zhì)瘤患者接受手術(shù)后分析其病理形態(tài)學(xué)，觀察腫瘤大小、細胞核異性型和核分裂相，檢測腫瘤組織CD117和CD34免疫學(xué)表型。結(jié)果 本組56例胃腸道間質(zhì)瘤中CD117陽性表達52例（92.9%），CD34陽性表達40例（71.4%）。結(jié)論 CD34和CD117聯(lián)合使用可協(xié)助鑒別診斷GISTs?；谀[瘤大小、細胞異型性以及核分裂相等的組織形態(tài)學(xué)分型可作為診斷惡性GISTs參考指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：胃間質(zhì)瘤；臨床病理；免疫組化；鑒別診斷

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GISTs）是比較少見的非上皮性腫瘤，是由具有多向潛能分化的腫瘤細胞異常增殖形成，該腫瘤臨床變異較大，病理形態(tài)復(fù)雜多樣，傳統(tǒng)上幾乎都歸為平滑肌瘤[1]。近年，對GISTs有了新的認(rèn)識，認(rèn)為GISTs是一種獨立的疾病，具有自身的特殊性，其最重要的生物學(xué)特征是Kit基因突變和Kit蛋白產(chǎn)物（CD117）的表達。現(xiàn)對我院收治的56例GISTs進行臨床回顧性分析和病理免疫組化分析，旨在探討其臨床與病理學(xué)特點，尋找早期診斷的依據(jù)和最佳治療方案，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2008年2月～2014年2月外科手術(shù)經(jīng)病理確診的56例胃腸道間質(zhì)瘤病例，其中男34例，女22例，年齡30～75歲，平均年齡（48±5.4）歲，病程3d～2年，平均病程（12±4.5）個月。首發(fā)癥狀包括腹痛、腹脹等腹部不適癥狀32例，消化道出血15例，腹部腫塊14例，腸梗阻10例，惡心、嘔吐3例，貧血4例。

1.2方法 標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋、切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化標(biāo)記CD117、CD34、SMA、S-100和desmin，一抗和二抗即用型抗體均購自上海長島生物技術(shù)有限公司，免疫組化用SP法（鏈霉素抗生物素蛋白-過氧化物酶連結(jié)法）。染色方法參照說明書進行，顯色用DAB。陽性信號為棕黃色、棕褐色；強陽性，呈彌漫顆粒狀，著色于胞漿。每一種腫瘤隨機選擇50個高倍視野計核分裂數(shù)。參照阿克曼外科病理學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]對56例胃腸道間質(zhì)瘤進行良惡性分類：良性，腫瘤直徑<3cm，未見細胞異型性，無核分裂相；交界性，腫瘤大小3～5cm，可見細胞致密，輕度異型，偶有局灶浸潤，核分裂相1～4/50HPFs；惡性，腫瘤直徑≥5cm，細胞致密，有明顯異型性，浸潤性生長，核分裂相≥5/50HPFs。

1.3病例均根據(jù)病史、體檢、輔助檢查及實驗室檢查，進行臨床回顧性分析。

2結(jié)果

2.1檢查結(jié)果術(shù)前B超檢查發(fā)現(xiàn)胃占位6例，小腸或腹腔占位5例；30例經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)占位25例；5例經(jīng)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)占位4例；20例經(jīng)消化道鋇餐檢查，其中16例有陽性表現(xiàn)；CT檢查發(fā)現(xiàn)18例有腫瘤占位。術(shù)后結(jié)果證實，56例中胃GIST45例（80.4%），其中良性14例（31.1%），惡性30例（66.7%），惡性潛能不肯定1例（2.2%）；小腸GIST6例全部為惡性（100%）；結(jié)腸GIST 5例全部惡性（100%）；45例胃GIST中腫瘤位于賁門胃底部者14例，胃竇小彎側(cè)31例。術(shù)后隨訪5個月～3年，良性腫瘤未見復(fù)發(fā)，惡性腫瘤10例復(fù)發(fā)，3年復(fù)發(fā)率為24.4%，其中4例小腸GIST于術(shù)后2.5年發(fā)生肝轉(zhuǎn)移死亡。

2.2病理檢查

2.2.1巨檢腫瘤均位于胃壁和腸壁內(nèi)，多數(shù)位于肌層，少數(shù)位于黏膜下或漿膜下。腫瘤直徑從1.5～12cm不等。56例中有24例胃和腸黏膜有潰瘍，20例漿膜面有明顯腫塊生長和浸潤。

2.2.2鏡檢腫瘤主質(zhì)主要由梭形細胞和上皮樣細胞組成。腫瘤排列方式多種多樣，主要有束狀、編織或漩渦狀、小巢狀，有的類似于神經(jīng)鞘瘤的柵欄狀，有的圍繞血管呈簇狀生長。腫瘤細胞出現(xiàn)一些變異，梭形細胞出現(xiàn)核端空泡，上皮樣細胞有的呈透明樣。部分病例腫瘤間質(zhì)有膠原增生、黏液變性，部分腫瘤出血囊性變及壞死。腫瘤細胞分化程度不同，出現(xiàn)不同程度的異型性、核絲分裂象，惡性腫瘤的局部浸潤很常見。31例標(biāo)本均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.3免疫組化陽性物質(zhì)均為棕黃色顆粒，分布于細胞膜和（或）細胞質(zhì)。56例中CD117（+）52例（92.9%），CD34（+）40例（71.4%），SMA（+）8例（14.3%），S-100和desmin（+）各5例（分別為8.9%），以CD117和CD34的表達率最高。CD117和CD34陽性表達均為細胞質(zhì)的彌漫強（+），SMA、S-100和desmin陽性表達為局灶弱（+）。

3討論

胃腸道間質(zhì)瘤（GISTs）是起源于胃腸間質(zhì)星形膠質(zhì)細胞的間葉源性腫瘤[2]，具有多向分化的特征，是一種具有惡性潛能的胃腸道黏膜下腫瘤。GISTs占所有消化道惡性腫瘤的2.2%，胃是好發(fā)部位，本組56例中有45例為胃GISTs（占80.4%）。

GISTs的臨床癥狀與腫瘤的大小、發(fā)生部位及生長方式等有關(guān)，常見的臨床表現(xiàn)有腹部不適、腹痛、消化道出血及腹部包塊等。本組56例中有腹部不適、腹痛等明顯癥狀者32例（57.1%）、消化道出血者15例（26.8%）、腹部包塊者14例（25.0%）。GISTs無臨床特異性表現(xiàn)，術(shù)前確診率低，內(nèi)窺鏡和消化道造影是最常用的檢查手段。內(nèi)窺鏡檢查多數(shù)能發(fā)現(xiàn)腫塊但取組織活檢較困難，鉗取組織必須有一定深度和足夠反映信息的量。

GISTs的診斷和分型主要依靠組織病理學(xué)檢查和免疫組織染色，主要組織病理學(xué)表現(xiàn)為腫瘤的主質(zhì)由梭形細胞和上皮樣細胞組成，兩種成分混合存在或以其中一種成分為主。梭形細胞和上皮樣細胞有時會出現(xiàn)一些形態(tài)變異，如前者可出現(xiàn)核端空泡變性，后者有時表現(xiàn)為透明樣或印戒細胞。GIST的病理診斷并不困難，以往常把GIST診斷為胃腸道平滑肌瘤或雪旺細胞瘤。

目前已經(jīng)澄清，GISTs是一種獨立的疾病，免疫組化CD117呈高表達且特異性強，CD34陽性對也有診斷意義，平滑肌瘤和神經(jīng)鞘瘤一般不表達CD34。本組56例GISTCD117和CD34均呈高表達，陽性率分別為92.9%和71.4%，與文獻報道基本一致[3]。

GIST的良、惡性判定對臨床治療和預(yù)后估計很重要。GIST的細胞分化有時會表現(xiàn)的不典型，存在灰色病變區(qū)即交界性病變[4]，本組有1例惡性潛能不肯定，給診斷、治療和估計預(yù)后帶來困難。根據(jù)文獻報道和我們的觀察認(rèn)為，GISTs的惡性指征表現(xiàn)為：局部浸潤，細胞明顯異型，腫瘤直徑>10cm，腫瘤壞死，核分裂數(shù)>10個/50HPF，腹膜播散和遠處轉(zhuǎn)移；潛在惡性指征為：腫瘤與周圍組織粘連，最大直徑>5cm但<10cm，細胞豐富，出現(xiàn)一定異型性，可見核分裂象。GISTs的治療以根治性手術(shù)為主，術(shù)后可以輔助化療但效果不佳。GISTs的預(yù)后主要取決于腫瘤的良、惡性，治療是否及時以及手術(shù)是否徹底等關(guān)鍵因素。

參考文獻：

[1]周雷，王巖等.胃腸道間質(zhì)瘤的診治及臨床病理分析[J].中華普通外科雜志，2003，18（1）：45-47.

[2]回允中主譯.阿克曼外科病理學(xué).上卷[M].第8版.沈陽：遼寧教育出版社，1999.645-647.

[3]雷嘉；胃腸道間質(zhì)瘤20例病理分析[J].河北醫(yī)藥，2001，19（06）：31-33.

[4]DeMatteo RP，Lewis，Leung D.Two hundred gastrointestinal stromal tumors[J].2000，231（2）：51-58.

編輯/王海靜