維持性血透患者甲狀旁腺激素與心肌損害

摘要：目的 通過觀察維持性血透（MHD）患者的全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平與心肌肌鈣蛋白T（cTnT）的關(guān)系，了解iPTH與心肌損害的關(guān)系。方法 選擇本中心MHD患者85例，根據(jù)iPTH水平分成低iPTH組、目標(biāo)iPTH組和高iPTH組三組，觀察血清iPTH、血清cTnT、鈣磷乘積水平等指標(biāo)是否有相關(guān)性。結(jié)果 ①低iPTH組、目標(biāo)iPTH組和高iPTH組三組中的心肌肌鈣蛋白T（cTnT）水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.20）；鈣磷乘積水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.88）；白蛋白水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02），但iPTH與白蛋白無(wú)相關(guān)關(guān)系；②三組之間死亡率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.44）。 結(jié)論 MHD的患者普遍存在iPTH異常，同時(shí)也普遍存在cTnT升高，該觀察未發(fā)現(xiàn)它們有相關(guān)性，但卻提示iPTH異常與營(yíng)養(yǎng)狀況有相關(guān)性，與病死率及預(yù)后可能有一定的聯(lián)系。

關(guān)鍵詞：維持性血液透析 甲狀旁腺激素 心肌肌鈣蛋白 病死率

全球終末期腎病的發(fā)病率和患病率逐漸增加，雖然醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)提高和更好的全球MHD患者關(guān)愛，但MHD患者的年死亡率仍是難以接受的10～22%，其中心血管疾病是最主要的原因，幾乎占死亡因素中50～60%[1]。2012年我國(guó)最新流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，慢性腎臟?。–KD）患病率為10.8%，其中CKD4/5期患病率達(dá)0.13%（0.1%+0.03%），估算我國(guó)可能有約30余萬(wàn)CKD5期患者[2]。如此龐大的透析人群增加，雖然透析質(zhì)量的提高，透析患者生存期相應(yīng)延長(zhǎng)，但并發(fā)癥也日趨明顯，特別是心血管并發(fā)癥，至今仍是維持性血透患者最常見的死亡原因；近年為減少心血管并發(fā)癥，相關(guān)影響因素的研究也頗多，有研究報(bào)道甲狀旁腺激素（PTH）與尿毒癥心臟損害的發(fā)生、發(fā)展存在密切關(guān)系，是終末期腎病患者心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。本文監(jiān)測(cè)了本中心MHD患者的iPTH水平及cTnT水平，觀察是否存在一定關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年8月1日～2013年2月28日在本院血液凈化中心治療的MHD患者85例。其中男性47例，女性38例，年齡32～84歲，平均53.88±17.29歲，原發(fā)病包括：慢性腎炎46例（54.4%）、糖尿病腎病27例（31.7%）、高血壓腎損害9例（10.5%）、多囊腎1例、狼瘡性腎炎1例及痛風(fēng)性腎病1例。采用碳酸氫鹽透析，4h/次，5次/2w，透析液鈣濃度1.25～1.75 mmol/L。排除了半年內(nèi)發(fā)生急性感染、骨折傷的患者。

1.2 方法

1.2.1 本觀察參考2009 KDIG0關(guān)于CKD-MBD及DOPPS的相關(guān)建議據(jù)血清iPTH水平抽取本中心85例MHD患者患者，分為三組：低iPTH組（<60 pg/mL，簡(jiǎn)稱低組）；目標(biāo)iPTH組（100～300 pg/mL，簡(jiǎn)稱目標(biāo)組，DOPPS提示最低的死亡風(fēng)險(xiǎn)的PTH值[4]）和高iPTH組（>500 pg/mL，簡(jiǎn)稱高組），觀察 iPTH、cTnT（異常>0.01 4，心梗>0.1）、鈣磷乘積水平等指標(biāo)；

1.2.2 觀察指標(biāo)：各組患者均抽取清晨空腹靜脈血，全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)白蛋白、鈣、磷等生化指標(biāo)，電化學(xué)發(fā)光分析法檢測(cè)血清iPTH，酶聯(lián)免疫檢測(cè)法檢測(cè)cTnT。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 各組血清iPTH、cTnT、CRP-u、鈣磷乘積水平均以標(biāo)準(zhǔn)差表示（x ± s），P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.采用SPSS 17.統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。

2結(jié)果

2.1 低組（13例，占總數(shù)11.5%）、目標(biāo)組（31例，占總數(shù)27.4%）和高組（41例，占總數(shù)36.3%）三組中的cTnT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.20）；鈣磷乘積水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.88）；但低組白蛋白水平均低于目標(biāo)組、高組，高組白蛋白水平均高于低組、目標(biāo)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02）；見表1。

2.2 低組（3例，死亡率23.08%）、目標(biāo)組（7例，死亡率22.58%）和高組（5例，死亡率12.2%）三組之間的死亡率以低組稍高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.44）；見表 2。

3討論

MHD患者普遍存在血鈣、血磷及PTH異常，且這些異常和MHD患者增加的死亡率相關(guān)[4]；而導(dǎo)致死亡的最主要原因是心血管疾病，心肌損害是心血管疾病表現(xiàn)之一；眾所周知MHD患者也存在普遍的心肌損害，即肌鈣蛋白異常；而PTH不僅是一種重要的尿毒癥毒素，也是一種潛在的心臟毒素，可引起心肌細(xì)胞死亡和纖維化[5]。PTH與肌鈣蛋白是否相關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道：王瑩等通過動(dòng)物模型觀察到：血清PTH下降同時(shí)血清肌鈣蛋白I也有下降趨勢(shì)，且統(tǒng)計(jì)分析兩者有直線相關(guān)關(guān)系[5]。AMMAN等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，心肌成纖維細(xì)胞表面可能存在PTH受體。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中給腎衰竭大鼠PTH后，心肌損害加重，心肌存活時(shí)間縮短，心肌收縮不協(xié)調(diào)。去除PTH后，心肌細(xì)胞存活時(shí)間延長(zhǎng)，心肌收縮力正常[6]。本觀察結(jié)果顯示85例的iPTH水平異?？蛇_(dá)47.8%，CTNT水平明顯異常：低組100%、目標(biāo)組100%、高組95.1%，三組iPTH與CTNT均無(wú)相關(guān)關(guān)系（文獻(xiàn)報(bào)道較少），但發(fā)現(xiàn)兩個(gè)現(xiàn)象：①三組之間的死亡率以低組稍高（雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），②低組白蛋白水平均低于目標(biāo)組、高組，高組白蛋白水平均高于低組、目標(biāo)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而相關(guān)文獻(xiàn)：美國(guó)的一些觀察研究示MHD患者的iPTH水平與死亡率的危險(xiǎn)比呈現(xiàn)U形（iPTH> 600 pg/mL和<75 pg/ml， 死亡風(fēng)險(xiǎn)最高）[7]；日本的一個(gè)研究報(bào)道：PTH在 100 到 150 pg/mL 范圍內(nèi)生存率最大（與DOPPS研究稍有不同），低水平的血清 PTH 似乎與營(yíng)養(yǎng)不良和炎癥反應(yīng)相關(guān)，提示低水平的血清PTH預(yù)后差，并建議避免過度降低血清PTH水平[8]；我國(guó)田茹等報(bào)道高PTH患者營(yíng)養(yǎng)狀況優(yōu)于低PTH患者、低PTH患者病死率明顯高于高PTH[9]；本觀察結(jié)果低組的白蛋白水平最低，低組死亡率最高（與其他兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道有相似之處。綜上所述，本觀察雖然沒有發(fā)現(xiàn)IPTH與cTnT的有直接相關(guān)性（可能與病例數(shù)較少有關(guān)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不多），卻仍提示① MHD患者PTH異常的普遍性，②MHD患者的低PTH水平與營(yíng)養(yǎng)狀況有相關(guān)性，與高病死率可能有一定的聯(lián)系；但臨床治療處理不能一概而論的單純降低或清除PTH，應(yīng)查找PTH異常的諸多原因，特別對(duì)低PTH水平患者，以提高M(jìn)HD患者的生存質(zhì)量，降低死亡率。

參考文獻(xiàn)：

[1]Sha LIU， Dong-Liang ZHANG， Wang GUO， et a1. Left ventricular mass index and aortic arch calcification score are independent mortality predictors of maintenance hemodialysis patients Hemodial Int[J].Hemodial Int，2012，16（4） ：504-511 .

[2]Luxia Zhang， Fang Wang， Li Wang， et a1. Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey[J].Lancet，2012，379： 815-822.

[3]朱潮涌， 張萍， 陳江華. 甲狀旁腺激素對(duì)維持性血液透析患者心肌損傷及心臟結(jié)構(gòu)與功能的影響[J]. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育2010，11，8（6）：628-631.

[4]Francesca Tentori， MD，1 Margaret J，Blayney MS，1 et a1. Mortality Risk for Dialysis Patients With Different Levels of Serum Calcium， Phosphorus， and PTH： The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study （DOPPS）[J].American Journal of Kidney Diseases， 2008，52（3 ）：519-530.

[5]王瑩，郭瑜玲，周蕓. 慢性腎衰竭大鼠甲狀旁腺激素與肌鈣蛋白的相關(guān)性分析[J]. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2008，2（17）：89-92.

[6]AMMAN K，MAN G，RITZ E，et al.A role of parathyroid hormone for the activation of cardiac fibroblasts in uremia [J].Nephrol Pial Transplant，1994，9：127-128.

[7]Floege J，Kim J，Ireland E，et a1. Serum iPTH， calcium and phosphate， and the risk of mortality in a European haemodialysis population[J].Nephrol Dial Transplant，2011，26（6 ）：1948-55.

[8]Feroze U，Molnar MZ，Dukkipati R，et a1. Insights into nutritional and inflammatory aspects of low parathyroid hormone in dialysispatients[J].J Ren Nutr，2011，21（1）：100-104 .

[9]田茹， 孫尉明， 郭一丹. 維持性血液透析患者甲狀旁腺激素水平的臨床分析.國(guó)際移植與血液凈化雜志，2010，5，8（3）：33-37.

編輯/康潔