理中湯救胃氣在血液病的臨床運(yùn)用探討

摘要：《傷寒論》中以太陰陽明論土氣，而理中湯為意立太陰虛寒而達(dá)土氣厚載運(yùn)化之功的經(jīng)典方劑，可救胃氣。對(duì)于中焦陰霾寒濕之氣過重的患者，救胃氣時(shí)用中劑或大劑理中湯往往適得其反。醫(yī)者臨癥必明病勢(shì)之主次、矛盾之緩急，方可用藥。

關(guān)鍵詞：胃氣；理中湯；血液?。慌R床運(yùn)用

1 中醫(yī)經(jīng)典對(duì)\"胃氣\"生理、病理特點(diǎn)之論述

《傷寒論》稟承《內(nèi)經(jīng)》思想，以太陰、陽明論土氣。（《素問·至真要大論》），即陽明從太陰濕化（《素問·至真要大論》），亦即中土\"燥從濕化\"之理。由此可見陽明以太陰為基。鑒于\"土氣\"的上述生理特點(diǎn)，臨床上救\"胃氣\"，亦當(dāng)首先考慮太陰虛寒致病。

2 理中湯立足太陰，意論土氣，可救胃氣

理中湯出自《傷寒論》，方藥如下：白術(shù)三兩、干姜三兩、炙甘草三兩、人參三兩。《傷寒論雜病論》全書共四處論及理中湯，分別是《傷寒論》159條、386條、396條，《金匱要略·胸痹心痛短氣脈證并治第九》。159條：傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已。復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)與理中湯溫之，其利益甚。理中者，理中焦也，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。386條：霍亂，頭痛、發(fā)熱、身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之……腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。湯法：以四物依兩數(shù)切，用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。396條：大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》：胸痹心中痞氣，氣結(jié)在胸、胸滿、脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之。人參湯亦主之。

仲景并未將該方直接列入太陰病篇，其意實(shí)在強(qiáng)調(diào)該方對(duì)太陰陽明和化之\"土氣\"的作用。四條原文中嘔吐下利、口中涎唾、胸悶痞氣皆因中土虛寒而致，雖癥狀各異，然中土虛寒之病機(jī)相通，故皆用理中。方中白術(shù)崇土治水，干姜溫化中焦寒濕，\"人參氣微寒，秉秋令太陰之氣，入手太陰肺金，味甘無毒，秉地中正之土味，入太陰脾經(jīng)\"[1]，炙甘草味甘而獨(dú)得土之中正之性，整方俱溫土而兼厚土之功，故為救\"胃氣\"之良方。該方組成丸劑、湯劑兼有，然\"丸不及湯，丸緩而湯速\"[2]，故胃氣衰敗之時(shí)，多用湯劑。

3 以救胃氣為旨應(yīng)用理中湯的臨床運(yùn)用2例

現(xiàn)以廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科用理中湯救治之化療術(shù)后胃氣衰敗患者兩則為例，以期說明理中湯在臨床救胃氣時(shí)的運(yùn)用特點(diǎn)。

3.1案1 楊某，男，61歲，因\"納差伴嘔吐1月余，加重1w\"于2012年4月21日入院，并于2012年2月21號(hào)到28號(hào)日行化療，過程順利，術(shù)后予對(duì)癥治療，一般情況可。術(shù)后10d余因并發(fā)胃腸道感染出現(xiàn)納差，饑而不欲食，進(jìn)食及飲水后惡心欲嘔，予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院，然癥狀反復(fù)，并出現(xiàn)厭食，食物入口即吐，繼而出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、頭暈。近1w癥狀明顯加重。入院時(shí)見患者神清，精神差，疲乏，站立不能；稍活動(dòng)則自覺呼吸困難、頭暈；納差，饑而不欲食，進(jìn)食、飲水后皆嘔吐；難入睡眠差，易醒；口干喜溫飲，飲水后不解渴；自覺口中粘膩；舌面及上腭粗糙發(fā)澀感；大便2d 1解，前爛后干，排解不暢；怕熱，無惡寒惡風(fēng)。舌淡粉，苔白濁膩，脈大不斂。中醫(yī)診斷：太少陰合??；治法：溫化太陰，救太陰保少陰；方藥：白術(shù)30g干姜30g炙甘草30g熟黨參30g煅赭石15g法半夏15g五味子5g澤瀉10g茯苓5g；2劑（2012年4月22日～2012年4月24日）；1劑/d，加水1000ml/劑，一直文火煮取150ml，囑其少量多次溫服。患者當(dāng)晚服藥后嘔吐未再發(fā)作，第2d清晨有食欲，進(jìn)食白粥、面包等早餐后亦未出現(xiàn)嘔吐，服藥兩劑后患者食欲明顯轉(zhuǎn)佳，口澀癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便日1解，成形，氣促、頭暈消失，精神、睡眠好轉(zhuǎn)，已可下地活動(dòng)。

3.2案2 梁某，男，58歲，患者因\"氣促1月余，加重4d\"于2012年3月15日入血液科，考慮淋巴瘤合并多器官功能不全，曾行多次化療，化療術(shù)后因合并多器官功能衰竭轉(zhuǎn)ICU，行輔助通氣等對(duì)癥治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，2012年4月24日脫離呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)入血液病房。患者神志清，精神倦怠，睡眠尚可，無食欲，食入欲嘔，嘔逆時(shí)伴頭暈，大便量少偏爛，小便正常，舌淡紫暗水滑，苔白濁，雙脈寸尺細(xì)，關(guān)細(xì)極。中醫(yī)診斷：太少陰合?。恢畏ǎ簻鼗?，救太陰保少陰；方藥：白術(shù)45g干姜45g炙甘草45g熟黨參45g。1劑（2012年5月10日）。水煎150ml，囑其少量多次服。藥后患者訴胃部不適，并出現(xiàn)嘔吐；予停服中藥。

4 隨機(jī)化裁、辨明本氣多少為理中湯臨床應(yīng)用的原則

上兩例患者皆出現(xiàn)胃氣受損之癥狀，后天之本衰危，兼癥雖多，此時(shí)仍以救胃氣為首任。

案1中患者本氣先虛，陰寒內(nèi)盛，手術(shù)創(chuàng)傷耗散元?dú)?，而致釜底、釜中火弱，中土寒濕?nèi)停，胃氣衰弱。且患者眠差、怕熱、口干而喜歡溫飲、脈大不斂，已有\(zhòng)"水寒龍火飛\"之征兆。故方用理中湯溫中厚土，同時(shí)佐以少量代赭石、五味子潛降陽明太過之燥氣，半夏、澤瀉、茯苓樞轉(zhuǎn)運(yùn)化中土太過之水濕，同時(shí)使藥味酸甜，以達(dá)\"甲己化土\"[3]之效，旨在通過恢復(fù)胃氣而救元?dú)狻?/p>

案2中患者厭食，食入亦嘔，為胃氣衰弱，順降失司之癥；釜中、釜底火弱，胃氣衰弱，元?dú)馓撊酰幒畠?nèi)盛故見疲勞倦怠、大便量少而爛，舌淡暗水滑，雙脈細(xì)；中下焦陰寒隨上逆之胃氣上犯清竅，故見嘔逆時(shí)伴頭暈?？紤]患者已行兩次手術(shù)，術(shù)后虛極，故用《傷寒論》理中湯原方原量欲加強(qiáng)救胃氣之力（漢代一兩等于今之15.625g[4]），然方藥不效，反助病勢(shì)。筆者思考，案2患者寸口關(guān)脈細(xì)極，提示胃氣淺薄至極，正氣已無力與邪相爭，故不似案1中患者尚可有弦大之相；案1中患者雖有寒濕困阻中焦，但不及案2患者中焦陰霾寒濕之氣濃盛，苔中已現(xiàn)濁膩之相，此時(shí)用大劑理中湯，不僅增加中焦運(yùn)化之負(fù)擔(dān)，并使更多伏藏之寒濕邪氣溫化蒸騰，以致中焦陰霾如瘴氣彌漫，進(jìn)一步削弱胃氣。

5 結(jié)語

綜上可見，凡藥三分毒，人參亦可殺人。理中湯溫化太陰，健運(yùn)土氣，恢復(fù)土氣厚載運(yùn)化之功，為臨床救胃氣之良方。如若中焦陰寒過盛，雖合理中意旨，當(dāng)小劑為之，以防蒸化中下二焦之陰霾寒濕，反助病勢(shì)，南轅北轍。作為醫(yī)者亦當(dāng)知己知彼，方可手握金針，藥到病除。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/成森