子宮動(dòng)脈栓塞治療婦產(chǎn)科良性疾病引起泌尿系統(tǒng)損傷的臨床研究

摘要：目的 本文目的在于探究UAE術(shù)的內(nèi)在機(jī)理，即Uterine arterial embolization，中文稱之為子宮動(dòng)脈栓塞，該技術(shù)用于治療婦產(chǎn)科當(dāng)中某些良性疾病所引發(fā)泌尿系統(tǒng)損傷，它可以查明疾病原因、進(jìn)行相應(yīng)的治療與預(yù)防。方法 抽取近2年來(lái)，我院婦產(chǎn)科中，患有婦產(chǎn)科良性疾病采用UAE治療術(shù)進(jìn)行治療的患者1000例，其中患有子宮肌瘤的為710例，子宮腺肌病的為256例，出現(xiàn)異位妊娠的有15例，產(chǎn)后大出現(xiàn)癥狀的患者為19例，同時(shí)進(jìn)行損傷發(fā)生的血管解剖學(xué)以及血管影像學(xué)結(jié)果分析。結(jié)果 1000例中，出現(xiàn)不同程度的泌尿系統(tǒng)損傷有7例，占疾病總發(fā)生率的0.7%，其患者中存在重度損傷的為2例，占總數(shù)的0.2%，具體表現(xiàn)為一側(cè)輸尿管節(jié)段性部分狹窄引發(fā)腎積水；患者中出現(xiàn)輕度損傷的患者為5例，占總數(shù)的0.4%，具體表現(xiàn)在膀胱炎2例，膀胱粘膜壞死1例，出現(xiàn)一過(guò)性一側(cè)腎輕度積水的患者為2例。7例當(dāng)中，患有子宮肌瘤的有4例，對(duì)該7例患者均采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈UAE術(shù)，在術(shù)中并不采用微導(dǎo)管。一般采用UAE引起的泌尿系統(tǒng)損傷，原因主要是因在栓塞動(dòng)脈過(guò)程中，栓塞劑流入到了子宮動(dòng)脈的中下段。結(jié)論 利用UAE對(duì)婦產(chǎn)科的良性疾病進(jìn)行治療，存在一定的危險(xiǎn)，容易引發(fā)泌尿系統(tǒng)損傷，因此，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該準(zhǔn)確的分辨血管以及分支與交通支，主要利用子宮動(dòng)脈上行支實(shí)行栓塞，降低因UAE引發(fā)的泌尿系統(tǒng)損傷。

關(guān)鍵詞：子宮動(dòng)脈栓塞；泌尿系統(tǒng)損傷；膀胱；血管解剖學(xué)

血管性介入技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用在婦產(chǎn)科良性疾病治療中。其主要應(yīng)用于子宮肌瘤等疾病。治療該類疾病，一般利用UAE技術(shù)，可以取得明顯的治療效果。在手術(shù)過(guò)程中以及手術(shù)后的觀察與恢復(fù)階段，引起并發(fā)癥的出現(xiàn)幾率也在增加，其中嚴(yán)重的并發(fā)癥幾率也在不斷擴(kuò)大，尤其集中表現(xiàn)在泌尿系統(tǒng)方面[1]。本文以1000例樣本為例，對(duì)使用UAE技術(shù)進(jìn)行治療進(jìn)行評(píng)估與術(shù)后觀察，以期通過(guò)此研究為今后應(yīng)用UAE技術(shù)提供相應(yīng)的參考策略。

1 資料與方法

1.1一般資料 抽取近2年來(lái)，我院婦產(chǎn)科中，患有婦產(chǎn)科良性疾病采用UAE治療術(shù)進(jìn)行治療的患者1000例，其中患有子宮肌瘤的為710例，子宮腺肌病的為256例，出現(xiàn)異位妊娠的有15例，出現(xiàn)產(chǎn)后大出現(xiàn)癥狀的患者為19例。

1.2損傷程度標(biāo)準(zhǔn)判斷 輕度損傷判別標(biāo)準(zhǔn)為，沒(méi)有對(duì)部分器官造成功能性損傷，其中包括利用保守的治療方法所治愈的膀胱粘膜部分性炎癥壞死，由于輸尿管的輕微損傷，而引起的一過(guò)性輕度腎積水。中度損傷判別標(biāo)準(zhǔn)為，必須利用相關(guān)的手術(shù)治療手段進(jìn)行治療損傷部位，其中包括膀胱出現(xiàn)部分全層壞死，輸尿管節(jié)段性壞死導(dǎo)致的梗阻或壞死，甚至加重腎積水病癥。重度損傷的判別標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)的損傷是不可修復(fù)的，并引發(fā)臟器的功能性永久喪失，比如腎萎縮或膀胱壞死[2]。

1.3方法

1.3.1術(shù)前工作 對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)的婦科檢查，包括B超、泌尿系統(tǒng)B超檢查。對(duì)出現(xiàn)肌瘤的病灶部位進(jìn)行活檢穿刺，進(jìn)行準(zhǔn)確的定位與診斷。1000例患者都沒(méi)有非常明顯的泌尿系統(tǒng)梗阻病史，通過(guò)術(shù)前B超檢測(cè)，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)輸尿管的梗阻以及腎積水狀況。

1.3.2手術(shù)方法 將右側(cè)股動(dòng)脈波動(dòng)作為穿刺點(diǎn)，利用Sledinger方式進(jìn)行股動(dòng)脈置管。然后將5.0FCobra2導(dǎo)管插入內(nèi)動(dòng)脈中，施加DSA術(shù)，更具DAS檢測(cè)結(jié)果，判斷病灶情況以及子宮動(dòng)脈是否存在分支狀況，選擇最佳插管的位置，評(píng)估患者是否可以使用微導(dǎo)管技術(shù)。對(duì)34例出現(xiàn)產(chǎn)后出現(xiàn)的患者并未進(jìn)行插管深入到子宮動(dòng)脈中，僅僅施加雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干栓塞術(shù)，其他患者都進(jìn)行雙側(cè)子宮UAE術(shù)。選用直徑范圍在1～3mm的新鮮明膠海綿顆粒，作為栓塞劑。在進(jìn)行雙側(cè)UAE術(shù)是，應(yīng)該注意血管中是否存在微小的分支，尤其是在子宮動(dòng)脈的中下段，評(píng)估是否使用微導(dǎo)管進(jìn)行手術(shù)，避免出現(xiàn)錯(cuò)栓塞狀況[3]。在整個(gè)UAE栓塞的過(guò)程中，應(yīng)該注意栓塞劑出現(xiàn)的反流情況，以及子宮動(dòng)脈輸尿支管的顯影情況。等栓塞完成后，通過(guò)壓迫穿刺點(diǎn)等專業(yè)手法進(jìn)行止血，并進(jìn)行包扎，術(shù)后要預(yù)留導(dǎo)尿管24h。1000例患者中，95.7%的患者子宮動(dòng)脈為栓塞部位，51.2%的患者則使用2.7F微導(dǎo)管。

1.4UAE術(shù)后泌尿系統(tǒng)檢測(cè)

1.4.1臨床癥狀檢測(cè) 觀察患者在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)尿頻、尿急等尿道炎狀況；膀胱炎以及鏡下血尿等膀胱壞死程度；腰痛狀況以及發(fā)熱等，以及是否出現(xiàn)腎積水。

1.4.2檢測(cè)狀況 對(duì)患者在術(shù)后3、5、7d時(shí)進(jìn)行尿常規(guī)檢驗(yàn)，以及鏡下血尿檢測(cè)；對(duì)術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行尿常規(guī)檢測(cè)仍然異常的患者進(jìn)行B超檢測(cè)；B超檢測(cè)結(jié)果顯示有腎積水狀況，或有持續(xù)尿血的患者進(jìn)行靜脈腎盂造影。

2 結(jié)果

1000例患者中在施加UAE術(shù)后出現(xiàn)不同程度的泌尿系統(tǒng)損傷患者為7例，發(fā)生率為總數(shù)的0.7%，其患者中存在重度損傷的為2例，占總數(shù)的0.2%，具體表現(xiàn)為一側(cè)輸尿管節(jié)段性部分狹窄引發(fā)腎積水；患者中出現(xiàn)輕度損傷的患者為5例，占總數(shù)的0.5%，具體表現(xiàn)在膀胱炎2例，膀胱粘膜壞死1例，出現(xiàn)一過(guò)性一側(cè)腎輕度積水的患者為2例。對(duì)此7例患者均施加雙側(cè)子宮動(dòng)脈UAE術(shù)，均沒(méi)有施加2.7F微導(dǎo)管。

3 討論

查閱國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)可知，有些研究在對(duì)子宮肌瘤患者進(jìn)行介入治療之后，有少數(shù)的患者發(fā)生了較為嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)損傷，表現(xiàn)主要為輸尿管壞死梗阻及腎積水。另有文獻(xiàn)表明也有極少例子宮肌瘤患者在進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后由于發(fā)生大面積膀胱組織壞死而引起了膀胱瘺[4]。根據(jù)本研究能夠得到一些相關(guān)的結(jié)論，主要?dú)w納為以下幾點(diǎn)：①根據(jù)醫(yī)學(xué)和解剖學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看，膀胱雙側(cè)的上下動(dòng)脈是膀胱血液供給的主要來(lái)源，而輸尿管則沒(méi)有類似的獨(dú)立的血液供給動(dòng)脈，只要是由周圍的血管分支來(lái)為其提供血液。對(duì)于子宮動(dòng)脈與輸尿管和膀胱的關(guān)系，則缺乏有效的描述。根據(jù)本研究的結(jié)果能夠看出，大部分的子宮動(dòng)脈都在中下部出現(xiàn)膀胱分支，而且有的子宮動(dòng)脈的下行支與膀胱的血管網(wǎng)相通，也參與著膀胱的供血。并且子宮動(dòng)脈常常在膀胱分支后面發(fā)出輸尿管支，向輸尿管中下部提供血液[5]。因此在子宮動(dòng)脈栓塞治療過(guò)程中，容易因?yàn)閷?duì)分支和交通支栓塞，出現(xiàn)膀胱和輸尿管的部分損傷。若將子宮的主動(dòng)脈栓塞，又會(huì)造成子宮動(dòng)脈膀胱和輸尿管支的栓塞。②通過(guò)研究子宮動(dòng)脈栓塞引起的泌尿系統(tǒng)損傷的預(yù)防和治療也要有著嚴(yán)格的要求：？訩在術(shù)前和術(shù)后要進(jìn)行嚴(yán)格的檢查，有利于避免傷情加重。并且一定要在術(shù)前和術(shù)后1～3個(gè)月做B超檢查，因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中要涉及到造影劑的排泄，便于對(duì)膀胱、輸尿管和雙側(cè)腎臟進(jìn)行清晰的觀察。？訪子宮動(dòng)脈栓塞治療的關(guān)鍵在于要準(zhǔn)確分辨血管以及選擇最優(yōu)的栓塞部位，最理想的部位為將導(dǎo)管插入到子宮動(dòng)脈的上行支，這樣可以避免膀胱支和輸尿管支的栓塞。即使插管操作比較困難，也要做到插管越過(guò)子宮動(dòng)脈和輸尿管的交叉部位，這樣才能避開(kāi)膀胱支和輸尿管支。面對(duì)這樣的情況，微導(dǎo)管就發(fā)揮了顯著的作用，不僅能夠非常靈活地進(jìn)入子宮動(dòng)脈上行支，更能夠進(jìn)入更深的部位。但是目前來(lái)看，微導(dǎo)管成本較高，并且在使用中容易出現(xiàn)堵塞的情況，而且對(duì)于微導(dǎo)管應(yīng)用的技術(shù)要求也比較高，因此使得微導(dǎo)管的應(yīng)用有著一定的限制。？訫子宮動(dòng)脈栓塞治療后，對(duì)輸尿管梗阻也應(yīng)加大重視，在術(shù)后必須第一時(shí)間進(jìn)行腎盂靜脈造影檢查，表面漿膜層和肌層的壞死也是輸尿管的壞死，但粘膜卻有著正常的特征，若造影顯示輸尿管的排泄功能正常，則可認(rèn)定為是輕微或者暫時(shí)性的輸尿管梗阻，不必處理。若輸尿管的損傷程度達(dá)到全層的壞死，并且伴有慢性炎癥異物或者纖維增生等情況，則可能會(huì)導(dǎo)致少數(shù)病例造成嚴(yán)重的梗阻和持續(xù)發(fā)展，甚至導(dǎo)致腎萎縮及永久喪失功能。？訬本研究結(jié)果顯示，對(duì)于表現(xiàn)為良性的子宮動(dòng)脈栓塞引起的膀胱損傷，相對(duì)較為容易恢復(fù)。

綜上所述，根據(jù)本研究得出的結(jié)果可以總結(jié)出，行子宮動(dòng)脈栓塞治療婦產(chǎn)科良性疾病的治療，要進(jìn)行血管性的介入療法，因此有著一定的概率導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)發(fā)生一定程度的損傷，但是若在操作的過(guò)程中根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)?shù)夭扇∫恍┫鄳?yīng)措施，則完全可以預(yù)防甚至避免損傷的發(fā)生。

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編輯/王海靜