長期家庭無創(chuàng)正壓通氣在慢性呼吸衰竭合并慢性肺源性心臟病患者中的應用價值

摘要：目的 觀察長期家庭雙水平無創(chuàng)正壓通氣在慢性呼吸衰竭合并慢性肺源性心臟病患者中的應用價值。方法 選擇2013年6月～2014年12月收治的慢性阻塞性肺病急性加重合并呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病患者36例，出院后繼續(xù)使用家用雙水平無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療，觀察治療1年后患者動脈血氣分析結果、呼吸困難主觀癥狀改善情況、年住院次數、治療費用及肺動脈高壓等情況。結果 與納入家庭雙水平無創(chuàng)機械通氣治療前1年相比所有患者低氧和二氧化碳潴留緩解，呼吸困難主觀癥狀減輕，年住院次數明顯減少，治療費用減少，減緩肺動脈高壓進展，但肺功能（FEV1%）無明顯改善。 結論 長期家庭雙水平無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺病合并慢性呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病患者，可糾正缺氧及二氧化碳潴留，減輕呼吸困難嚴重程度，減緩肺動脈高壓進展，明顯減少住院次數，節(jié)省治療費用，使用方便，患者和家屬更容易接受，值得臨床推廣。

關鍵詞： 家庭無創(chuàng)呼吸機；慢性阻塞性肺疾病；慢性呼吸衰竭合并肺源性心臟病

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是呼吸系統的慢性病，慢性呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病是其常見并發(fā)癥，具有發(fā)病率高、死亡率高、治療費用高的特點。近些年隨著雙水平無創(chuàng)正壓通氣技術廣泛應用，它已成為慢性阻塞性肺病急性加重合并呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病、心功能不全等方面的一線治療方法，療效顯著，同時也帶動家庭雙水平無創(chuàng)正壓通氣的普及。本文對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期合并慢性呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病患者長期家庭雙水平無創(chuàng)正壓通氣治療能否改善呼吸困難主觀癥狀、改善血氣從而減少急性加重的住院次數、減緩肺動脈高壓的進展、降低住院率及醫(yī)療費用，改善肺功能等方面進行討論，研究其在此類患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選36例病例為2013年6月～2014年12月在我院呼吸科住院患者，均明確診斷為慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）合并慢性呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病，而且全部為長期反復住院治療者，病程為10～40年，表現為反復咳嗽，咳痰，氣促，雙下肢浮腫等，常規(guī)胸部CT檢查均有肺氣腫改變，排除支氣管擴張、肺結核等其他肺疾病，其中男20例，女16例，年齡56～78歲，中位年齡67歲，COPD、慢性呼吸衰竭及慢性肺源性心臟病的診斷標準均符合中華醫(yī)學會呼吸病分會制定的相應診斷標準。

1.2 方法 患者入院后常規(guī)給予抗炎、解痙平喘、化痰及對癥治療，同時應用飛利浦-偉康公司生產的BiPAP無創(chuàng)正壓呼吸機輔助通氣。待病情穩(wěn)定后對患者臨床癥狀進行觀察，采用改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷（mMRC）對呼吸困難嚴重程度進行評估，記錄患者穩(wěn)定后的基礎血氣情況、基礎肺功能情況及心臟彩超肺動脈收縮壓（PASP）情況。在出院前對患者及家屬進行長期家庭機械通氣治療培訓，詳細告知患者及其家屬進行長期家庭雙水平無創(chuàng)正壓通氣治療能夠帶來的益處和可能出現的不良反應， 待患者完全熟練掌握上述內容后帶機回家繼續(xù)使用。模式：S/T，通氣參數：吸氣壓（IPAP）14～20 cmH2O，呼吸壓（EPAP）4～6 cmH2O，氧流量3～5L/min，帶機8～12h/d，鼓勵患者夜間睡眠時堅持治療。對所有患者進行動態(tài)隨訪觀察，每3個月返院1次，有緊急情況時隨時電話聯系，連續(xù)觀察12個月。主要記錄患者肺功能（FEV1%預計值）、動脈血氣（PH值，動脈血氧分壓PaO2和動脈二氧化碳分壓PaCO2）、呼吸困難嚴重程度評估（mMRC）及心臟彩超肺動脈收縮壓（PASP）。觀察結束后記錄12個月內患者急性加重而需要入院治療的次數、總共治療費用，并與納入家庭雙水平無創(chuàng)通氣治療前12個月內患者上述指標進行比較。

1.3統計學分析 檢測數據以x±s表示。兩組間計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，治療前后指標比較采用雙因素方差分析。統計學處理應用SPSS軟件進行。

2 結果

見表1，表2。

注：治療后與治療前比較 *P<0.05

2.1 長期家庭雙水平無創(chuàng)正壓通氣治療1年后患者血氣明顯改善，PaCO2較前下降、PaO2升高，有顯著性意義（P<0.05）。

2.2 長期家庭雙水平無創(chuàng)正壓通氣治療1年后患者呼吸困難嚴重程度級別減輕，但該為主觀癥狀，不列入客觀指標比較，患者年住院次數明顯減少，治療費用降低，有顯著性意義（P<0.05）。

2.3 長期家庭雙水平無創(chuàng)正壓通氣治療1年后肺動脈高壓較前降低，減緩肺動脈高壓進展，右心功能不全癥狀明顯減輕，有顯著性意義（P<0.05）。

2.4 長期家庭雙水平無創(chuàng)正壓通氣治療1年后肺功能（FEV1%預計值）無明顯改善，比較差異無顯著性意義（P>0.05）。

3 討論

慢性呼吸衰竭和慢性肺源性心臟病是慢性阻塞性肺病嚴重的并發(fā)癥，嚴重者可導致患者死亡。隨著無創(chuàng)機械通氣技術水平的提高，雙水平無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD合并慢性呼吸衰竭、肺心病的應用指征達成了共識，臨床療效顯著，早期應用可明顯改善患者癥狀和動脈血氣，降低氣管插管的使用率和病死率，縮短住院時間。但上述患者出院后往往仍存在嚴重低氧、高碳酸血癥、呼吸肌群作功負荷增加、呼吸肌肉疲勞及睡眠時中樞驅動力減弱等現象，如果單純氧療并不能有效緩解呼吸肌肉疲勞，并且可能由于不恰當的氧療引起患者的PaCO2增高，從而加重了此類患者的病情。

雖然長期以來雙水平無創(chuàng)正壓通氣在穩(wěn)定期COPD的治療頗具爭議，但現實的問題是雙水平無創(chuàng)正壓通氣在COPD中的應用越來越多，目前并無統一標準。從既往積累的經驗看，多滿足下列條件之一者可考慮應用：①存在呼吸困難、頭痛等癥狀；②反復出現的COPD急性加重（>2次/年）；③存在氣體交換障礙，PaCO2≥55mmHg或PaCO2：50～55mmHg，且夜間低氧SatO2<88%的時間大于5min[1]，我們入選的患者均存在嚴重的慢性呼吸衰竭，均滿足PaCO2≥55mmhg，同時合并慢性肺源性心臟病。

缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣，其中缺氧是肺動脈高壓形成的最重要因素。而長期家庭雙水平無創(chuàng)正壓通氣對改善合并慢性呼吸衰竭的穩(wěn)定期COPD患者的肺通氣和換氣，減輕患者呼吸時的耗氧量，糾正低氧血癥與高碳酸血癥，降低肺動脈壓力，減緩肺動脈高壓的進展，從而改善肺心病的預后[2，3]。

我們對我院的36例合并慢性呼吸衰竭、肺心病的穩(wěn)定期COPD患者進行了長達1年的隨訪對照研究，證明長期家庭雙水平無創(chuàng)正壓通氣治療在改善動脈血氣、呼吸困難癥狀、降低住院次數及減緩肺動脈高壓進展等方面取得了良好療效，大大提高了患者生活質量，減少治療費用。故在合并慢性呼吸衰竭、肺心病的穩(wěn)定期COPD患者中長期家庭雙水平無創(chuàng)正壓通氣值得推廣[4]。

參考文獻：

[1]Simonds AK.Home ventilation[J].Eur Respir J Suppl，2003 147：38-46.

[2]張永，鐘南山.面罩壓力支持輔助通氣對COPD穩(wěn)定期患者的康復作用[J].中華結核和呼吸雜志。1994，17：69-73.

[3]GOLD Executive Committee.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease rUpdated 2006）.www.goldeopd.corn

[4] 陳榮昌，羅群.慢性阻塞性肺疾病患者長期使用家庭氧療和無創(chuàng)正壓通氣的作用[J].中華結核和呼吸雜志，2007.30（5）：398-400.

編輯/葉致遠