胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的影像診斷價(jià)值

摘要：目的 研究胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（SPTP）的CT及MRI表現(xiàn)特征，探討CT及MRI對(duì)胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的17例SPTP的影像表現(xiàn)及臨床資料，9例接受CT平掃及CT增強(qiáng)掃描，8例接受MRI平掃及增強(qiáng)掃描。結(jié)果 8例腫瘤位于胰腺頸部，4例位于胰腺頭部，3例位于胰腺體部，2例位于胰腺尾部。腫瘤直徑1～9cm，平均直徑5.3cm。形態(tài)多呈類圓形或橢圓形。17例中13例為女性。10例為囊實(shí)性成分比例相仿，6例以實(shí)性成分為主，1例以囊性成分為主，邊緣伴少量實(shí)性成分。3例有鈣化，12例外生性生長(zhǎng)，15例包膜完整、均勻，2例包膜局部模糊、粘連。3例體尾部胰管輕度擴(kuò)張。1例肝內(nèi)膽管及胰管擴(kuò)張。CT增強(qiáng)實(shí)性成分及包膜均呈延遲強(qiáng)化方式，實(shí)性成分強(qiáng)化程度均低于胰腺實(shí)質(zhì)，1例包膜強(qiáng)化程度在門靜脈期、延遲期高于胰腺實(shí)質(zhì)。腫瘤的增強(qiáng)有從外周逐漸向中心充填的趨勢(shì)。MRI5例在T1WI、T2WI信號(hào)混雜，其中4例較大腫瘤，在T1WI上斑片、片狀高信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，提示腫瘤內(nèi)出血。3例邊界清晰，結(jié)節(jié)樣，T1WI稍低，T2WI稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描實(shí)性成份漸進(jìn)性強(qiáng)化。囊性部分始終無(wú)強(qiáng)化，延遲期囊實(shí)性部分分界更清晰。結(jié)論 SPTP的影像學(xué)表現(xiàn)具有較高的特征性，CT、MRI檢查對(duì)診斷及鑒別診斷具有較高的價(jià)值。

關(guān)鍵詞：胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤；核磁共振；計(jì)算機(jī)斷層掃描

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤是一種少見(jiàn)的良性或低度惡性的胰腺腫瘤，具有潛在惡性的交界性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制尚在進(jìn)一步研究中，可能與β-連環(huán)蛋白（β-catenin）有關(guān)[1]，一般無(wú)任何臨床癥狀或體檢偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)因腹脹、腹痛發(fā)現(xiàn)。筆者回顧性分析17例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤患者的多層螺旋CT及MRI影像資料，進(jìn)行分析總結(jié)，并與病理表現(xiàn)相比較，以提高對(duì)該病影像表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1一般資料 13例患者為女性，4例為男性，年齡17～52歲，平均31.5歲， 5例主要臨床癥狀為無(wú)誘因下腹痛伴腹脹或腹疼伴惡心或腹痛伴腰酸或乏力納差伴惡心嘔吐，另12例均為無(wú)任何臨床癥狀，為體檢偶然發(fā)現(xiàn)胰腺占位或腹膜后占位就診。9例病例接受CT平掃及CT增強(qiáng)掃描檢查，8例行MRI平掃和增強(qiáng)檢查，17例腫瘤標(biāo)記物（CEA、CA19-9、AFP、CA125）均在正常范圍。

1.2方法

1.2.1 CT檢查 使用GE64排螺旋CT機(jī)，先平掃后增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：層厚5mm，球管的管電壓120kV，自動(dòng)管電流150～400mA，轉(zhuǎn)速0.6～0.7s/r，探測(cè)器準(zhǔn)直40mm×0.625mm，螺距0.984。對(duì)比劑（碘佛醇350mgI/ml）總量60～80ml，流率3.0～4.5ml/s，經(jīng)肘靜脈高壓注射器注射，采用自動(dòng)觸發(fā)掃描方法，球管自動(dòng)開始曝光。掃描后將原始數(shù)據(jù)按照層厚及層間距0.625mm重建。后處理技術(shù)：以軸位和多平面重建（ MPR） 圖像為主來(lái)做診斷。

1.2.2 MRI檢查 使用GE 1.5T超導(dǎo)型核磁共振，應(yīng)用腹部包繞線圈，矩陣160×256，平掃T1WI（SE序列）：TR 250～450ms，TE 10～15ms；梯度回波序列（FFE或TFE）：TR 15ms，TE6.9ms。T2WI（TSE序列）：TR 1800～2500ms，TE 120～140ms，層厚8mm，間隔2mm，T2WI加脂肪抑制（SPIR）：TR 1800～2500ms，TE 80～100ms，平均次數(shù)4～6次。增強(qiáng)掃描采用15ml裝磁顯葡胺造影劑，按0.5ml/kg，5～10s內(nèi)快速靜脈推注， 其序列為T1-TFE，TR 25～35ms，TE6.9s。

2 結(jié)果

2.1形態(tài)特征 8例腫瘤位于胰腺頸部，4例位于胰腺頭部，3例位于胰腺體部，2例位于胰腺尾部。腫瘤直徑1～9cm。平均直徑約5.3cm。形態(tài)多呈類圓形或橢圓形。

2.2 CT表現(xiàn) 平掃腫瘤呈等低或混雜密度；2例斑點(diǎn)鈣化，1例散在斑點(diǎn)鈣化，9 例腫塊CT增強(qiáng)掃描實(shí)性成分及包膜均呈延遲強(qiáng)化方式，實(shí)性成分強(qiáng)化程度均低于胰腺實(shí)質(zhì)，1例包膜強(qiáng)化程度在門靜脈期、延遲期高于胰腺實(shí)質(zhì)。腫瘤的增強(qiáng)有從外周逐漸向中心充填的趨勢(shì)。8例包膜完整、均勻，1例包膜局部模糊、粘連。5例為囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，實(shí)性部分呈片狀與囊性成分相間分布，3例以實(shí)性結(jié)構(gòu)為主，1例以囊性結(jié)構(gòu)為主，邊緣伴少量實(shí)性成分。7例外生性生長(zhǎng)， 1例胰管輕度擴(kuò)張，1例肝內(nèi)膽管及胰管擴(kuò)張。

2.3 MRI表現(xiàn) 平掃5例為信號(hào)混雜的腫瘤，囊性成分在T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，其中4例較大腫瘤，在T1WI上斑片、片狀高信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，提示腫瘤內(nèi)出血。實(shí)性成份T1WI中低信號(hào)，T2WI呈中高信號(hào)，T2WI脂肪抑制像與T2WI表現(xiàn)相同；囊實(shí)性部分分界更清晰。3例邊界清晰，結(jié)節(jié)樣，T1WI稍低，T2WI稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描也可見(jiàn)從外圍向中心充填的趨勢(shì)，實(shí)性成份漸進(jìn)性強(qiáng)化，囊性部分始終無(wú)強(qiáng)化。2例體尾部胰管輕度擴(kuò)張。

2.4胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤免疫組織化學(xué) 本組17例患者，Vimentin（10例陽(yáng)性），CD10（7例陽(yáng)性）提示腺泡細(xì)胞來(lái)源，SYN（11例陽(yáng)性，2例陰性，1例陰陽(yáng)），CD56（14例陽(yáng)性）提示神經(jīng)內(nèi)分泌來(lái)源，β-catenin（核+）15例。PR（7例陽(yáng)性）提示生殖細(xì)胞來(lái)源，支持腫瘤來(lái)源于多潛能干細(xì)胞，具有內(nèi)外分泌功能。一些學(xué)者認(rèn)為女性雌激素可能與腫瘤生長(zhǎng)有關(guān)，而與形成無(wú)關(guān)[2]。而本組17例中7例PR陽(yáng)性，也支持這一說(shuō)法。

3 討論

SPTP是一種少見(jiàn)、獨(dú)特的胰腺腫瘤，占胰腺外分泌腫瘤的1%～2%，首先由Frantz于1959年報(bào)道[3]1996年WHO正式將其命名為胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤，定義為由形態(tài)較一致細(xì)胞構(gòu)成的實(shí)性巢狀和乳頭狀結(jié)構(gòu)組成的上皮腫瘤。研究表明SPTP免疫組化類型與卵巢表面細(xì)胞存在較高的相關(guān)性[4]，而在胚胎發(fā)育早期。胰腺原基連于生殖脊或卵巢原基，從而學(xué)者推測(cè)[5]SPTP并非來(lái)源于胰腺組織，而有可能來(lái)源于胚胎發(fā)育過(guò)程中的生殖脊-卵巢原基的相關(guān)細(xì)胞。本組免疫組化部分?jǐn)?shù)據(jù)也支持上述說(shuō)法。

SPTP瘤體通常較大，文獻(xiàn)報(bào)道直徑從1.5～30cm不等，本組腫瘤最長(zhǎng)徑1～9cm，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常巨大的腫瘤，最大腫塊較文獻(xiàn)報(bào)道小。SPTP可發(fā)生胰腺任何位置，以胰頭和胰尾部多見(jiàn)。也有病變異位的報(bào)道[6]，位于腹膜后和肝臟。本組病理位置特征不明顯，胰頸和胰頭部多見(jiàn)，因此筆者認(rèn)為病變位置相對(duì)于診斷和鑒別診斷幫組不大。

SPTP的CT和MRI影像相對(duì)具有特征性，以囊實(shí)混合腫物多見(jiàn)。根據(jù)實(shí)性結(jié)構(gòu)和囊性結(jié)構(gòu)比例和分布不同，表現(xiàn)也不一樣。囊實(shí)部分相間分布，不規(guī)則排列，可在邊緣部分有附壁結(jié)節(jié)。以實(shí)性結(jié)構(gòu)為主的腫瘤囊性部分呈小圓形，位于包膜下或與實(shí)性部分混合分布。影像上大多數(shù)表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)部分呈小片狀，CT平掃為稍低密度，動(dòng)脈期輕中度強(qiáng)化，門脈期腫瘤強(qiáng)化略高于動(dòng)脈期，但強(qiáng)化程度略低于正常胰腺組織，延遲期中高度強(qiáng)化；比較典型表現(xiàn)為從周邊向中心填充的趨勢(shì)，在延遲期實(shí)性的乳頭結(jié)構(gòu)顯示非常清楚。囊性部分在平掃和增強(qiáng)掃描均呈低密度，在增強(qiáng)的延遲期由于實(shí)性部分的明顯強(qiáng)化而顯示更加清楚。 CT平掃在顯示病變鈣化方面具有獨(dú)特的優(yōu)越性，本組9例CT掃描中有3例（33%）有鈣化，接近文獻(xiàn)報(bào)道的30%[6]；其中2例斑點(diǎn)狀鈣化，1例散在斑點(diǎn)狀鈣化。

SPTP瘤內(nèi)成分比較復(fù)雜，而MRI對(duì)顯示不同組織成分如腫瘤實(shí)質(zhì)、出血、囊變及包膜具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)出血的期齡十分敏感。不同期齡出血其信號(hào)差異頗大。Cantisani等[7]認(rèn)為腫瘤內(nèi)出血為SPTP區(qū)別于其他胰腺腫瘤的主要特征，亞急性期血腫表現(xiàn)為T1WI高、T2WI低較為特征的信號(hào)特點(diǎn)，囊變伴出血甚至能顯示夜-夜平面。Mitsuyoshi等[8]認(rèn)為較厚的纖維包膜是SPTP的特征性表現(xiàn)，其在T1WI和T2WI均表現(xiàn)為低信號(hào)，可清晰顯示包膜的完整性及腫瘤與周圍臟器的脂肪界限，判斷腫瘤的局部侵潤(rùn)情況。MRI同樣可清晰顯示瘤內(nèi)間隔，間隔所分隔的各囊腔由于所含成分及出血程度和出血期齡的不同，其信號(hào)也不同，呈現(xiàn)各囊內(nèi)囊液信號(hào)不同的特征性改變[9]。故MRI對(duì)SPTP的診斷價(jià)值除在鈣化顯示方面不及CT外，總體優(yōu)于CT。

SPTP需要與無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤、黏液性囊腺瘤或癌、漿液性囊腺瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、胰腺癌等胰腺腫瘤相鑒別。由于SPTP多數(shù)包膜完整，與周圍界限清楚，SPTP的手術(shù)切除率很高，多數(shù)患者的總體預(yù)后良好[12]。建議手術(shù)后長(zhǎng)期隨訪復(fù)查。

總之，SPTP具有以下特點(diǎn)：①以年輕女性多見(jiàn)；②腫瘤可發(fā)生胰腺任何部位，臨床癥狀輕或無(wú)；③病變較大的囊實(shí)性腫塊，多呈外生生長(zhǎng)，具有完整包膜，瘤內(nèi)多伴不同期齡出血，可伴鈣化；④CT增強(qiáng)腫瘤實(shí)性成分及包膜延遲強(qiáng)化，實(shí)性成分強(qiáng)化程度較包膜弱，且低于胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度；⑤MRI可清晰顯示腫瘤實(shí)質(zhì)、不同期齡出血、囊變及包膜、間隔等腫瘤組成成分。

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