大面積腦梗死患者死亡原因相關(guān)性分析

摘要：目的 探討大面積腦梗死死亡原因，更進(jìn)一步對大面積腦梗死的認(rèn)識，采取積極有效治療，最大程度地降低死亡率。方法 回顧性分析了34例大面積腦梗死死亡病例的臨床資料。結(jié)果 34例大面積腦梗死死亡病例中老年人31例，占91.1%，非老年人3例，占0.9%。死于腦水腫、腦疝18例，死于肺部感染和呼吸衰竭8例，死于多臟器功能衰竭4例，死于腎衰2例，死于心源性猝死2例。結(jié)論 大面積腦梗死以老年人多見，死亡原因以腦水腫、腦疝和肺部感染和呼吸衰竭為主，因此降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫，積極治療肺部感染等并發(fā)癥，可以降低患者的死亡率。

關(guān)鍵詞：大面積腦梗死；死亡原因；相關(guān)性分析

大面積腦梗塞是腦梗死的一種特殊類型，病情非常嚴(yán)重，預(yù)后差，病死率高。目前臨床對大面積腦梗死沒有明確定義和標(biāo)準(zhǔn)，按Adamas分類法，梗死面積>3 cm2并累及腦解剖部位2支大血管主干供應(yīng)區(qū)者為大面積腦梗死[1]。目前也有按照這種標(biāo)準(zhǔn)，腦梗死患者梗死灶跨2個腦葉以上者，梗死面積>20 cm2一般確診為大面積腦梗死[2]?，F(xiàn)分析了我院2010年1月～2015年6月該院住院34例大面積腦梗死死亡患者的臨床資料。

1資料與方法

1.1一般資料 本組34例男性患者18例，女性患者16例，年齡56～88歲，平均72歲。既往史，有高血壓病史26例，有心臟病房顫病史18例，有糖尿病史13例，有高脂血癥16例，有腦卒中病史8例，有心肌梗塞病史2例。發(fā)病至就診時間30分鐘到3 d，病程2～16 d，平均住院8.5 d。

1.2臨床表現(xiàn) 安靜中發(fā)病20例，活動中發(fā)病14例。意識障礙21例、抽搐4例、嘔吐15例、雙測瞳孔不等大13例、大小便失禁30例、頸項強(qiáng)直9例、肢體運(yùn)動障礙者34例，雙肺呼吸音增粗或啰音17例，房顫18例。

1.3輔助檢查 全部患者均行頭顱CT或MRI掃描，證實為大面積腦梗死。其中顳頂枕葉16例、顳頂葉15例、頂枕葉16例。心電圖常改變者20例。血糖增高16例，二氧化碳分壓升高19例，氧分壓下降22例、血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)升高20例，尿素氮、血鈉、氯、鉀結(jié)合率異常19例。

1.4治療 本組均給予降低顱內(nèi)壓，予以甘露醇、甘油果糖、速尿、激素、白蛋白等；積極預(yù)防控制肺部、尿路感染；擴(kuò)血管活血化淤；保護(hù)和活化腦細(xì)胞、支持對癥、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥。

1.5死亡原因 患者死于腦水腫、腦疝18例，死于肺部感染和呼吸衰竭10例，死于心臟衰竭和心源性猝死4例，死于多臟器功能衰竭2例。

2 討論

大面積腦梗死發(fā)生率占腦梗死的10%，但死亡率高達(dá)41.7%[3]。大面積腦梗死患者通常是指大腦中動脈主干、頸內(nèi)動脈主干或皮層支完全性出現(xiàn)梗死影響到大腦皮質(zhì)，目前沒有統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。從臨床資料看，大面積腦梗死死亡患者多為高齡老人，長期患有冠心病、糖尿病、高血壓，且常具有一次或數(shù)次腦卒中史。高血壓、糖尿病和高脂血癥所致動脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管狹窄、閉塞，部分心腦細(xì)胞功能已明顯受損，一遇誘因則可以突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)意識障礙[5-6]。本組中，有高血壓病史26例，有心臟病房顫病史15例，有糖尿病史13例，有高脂血癥16例，有腦卒中病史8例，有心肌梗塞病史2例。

我們的分析結(jié)果顯示，導(dǎo)致死亡原因最多為腦水腫、腦疝形成。由于較大的血管閉塞，側(cè)支循環(huán)來不及建立，血液循環(huán)受到嚴(yán)重影響，產(chǎn)生急性腦水腫，加上原有糖尿病或應(yīng)激性繼發(fā)高血糖反應(yīng)，造成血腦屏障通透性增高和乳酸毒素堆積，擴(kuò)大腦死面積，顱內(nèi)壓增高，發(fā)生腦水腫。嚴(yán)重的腦水腫使組織向?qū)?cè)擠壓，形成天幕疝，引起瞳孔的改變，進(jìn)一步壓迫腦干，引起呼吸、循環(huán)的衰竭死亡。在內(nèi)科治療無效的腦疝患者，最后去骨瓣減壓術(shù)，但是由于多數(shù)患者是高齡，家屬對此不是很積極，所以在本組病例中很少行此手術(shù)。在本組中，死于肺部感染的患者居第二位，患者高齡，長期臥床易導(dǎo)致墜積性肺炎，有些出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎。患者有糖尿病等基礎(chǔ)疾病，感染更難于控制，導(dǎo)致呼吸衰竭，患者死亡。積極控制必要時預(yù)防感染，對治療非常重要。本組有2例臟器衰竭而死亡，此類患者多有心臟病和腎病史，而且都在80歲以上者，在急性大面積腦梗死這樣大的創(chuàng)傷后，出現(xiàn)臟器衰竭，治療無效死亡。在本組中大部分有房顫病史，所以在甘露醇、補(bǔ)液等治療方面需要控制，記錄出入量及液體速度，以免誘發(fā)心臟衰竭。

綜上所述，大面積腦梗死死亡的主要原因腦水腫、腦疝，肺部感染，心臟衰竭及心源性猝死和臟器功能衰竭。任何單一法或藥物對治療大面積腦梗死都難以取得比較好的治療效果。臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)大面積腦梗死患者具體情況，采取各種綜合治療方法（包括超早期去骨瓣減壓術(shù)治療），積極降低顱內(nèi)壓，控制感染，檢測出入量，避免誘發(fā)心臟衰竭，避免對肝臟、腎臟損害大的藥物，降低病死率。

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編輯/羅茗柯