腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療下肢靜脈曲張的護(hù)理

摘要：通過(guò)闡述腔內(nèi)微創(chuàng)激光閉合術(shù)治療下肢靜脈曲張的現(xiàn)狀；歸納靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)的影響因素及其護(hù)理措施，指出靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)研究的主要進(jìn)展，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐和護(hù)理科研提供信息。

關(guān)鍵詞：下肢靜脈曲張；靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)；護(hù)理；臨床；疾病

下肢靜脈曲張是血管外科最常見(jiàn)的四大疾病之一[1]。張培華[2]等曾調(diào)查60777人，發(fā)現(xiàn)患有下肢淺靜脈曲張者5200人，其患病率為8.56%，全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為8.80%，男、女患病率分別為10.72%和5.89%。最新的微創(chuàng)手術(shù)是靜脈腔內(nèi)激光閉塞術(shù)（EVLT），因?yàn)镋VLT是伴隨激光儀器的發(fā)展而最近興起的，是新技術(shù)、新方法，所以配合醫(yī)生治療、加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理十分重要[3]。本文就EVLT治療下肢靜脈曲張的護(hù)理作一綜述。

1靜脈腔內(nèi)激光閉塞術(shù)（EVLT）簡(jiǎn)介

1.1 EVLT術(shù)的方法 持續(xù)硬外麻醉下下肢根部作1 cm切口，分離出大隱靜脈注入股靜脈處，切斷后結(jié)扎，內(nèi)踝上方1～2 cm處做大隱靜脈穿刺，置人導(dǎo)絲，插入4F直形導(dǎo)絲，至腹股溝韌帶下方，退出導(dǎo)絲，置入激光纖維，連接激光治療儀，設(shè)定激光發(fā)射功率為12 W，每個(gè)脈沖時(shí)間為18，間隔18，以1 s約0.5 em速度治療，對(duì)大隱靜脈屬支引起的輕中度曲張靜脈采用多點(diǎn)穿刺，置人激光纖維以相同手術(shù)治療。術(shù)后用彈性繃帶加壓包扎[4]。具體機(jī)制可能是：激光能量由一根光纖傳送，并且可以使用不同功率及模式來(lái)取得明顯且可高度控制的效果。對(duì)于軟組織切除、氣化、凝固可以使用裸光纖來(lái)接觸組織，當(dāng)光纖接觸組織時(shí)產(chǎn)生熱效應(yīng)，具有最小穿透性和最小損傷的特點(diǎn)，從而達(dá)到治療目的[5]。

1.2 EVLT術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 和傳統(tǒng)手術(shù)相比，EVLT術(shù)采用局部浸潤(rùn)麻醉即可完成，減少腰麻或者硬膜外麻醉的創(chuàng)傷及費(fèi)用；手術(shù)無(wú)切口或有很小的切口，術(shù)中及術(shù)后患者疼痛輕微，且手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少，兼有高效性及安全性；手術(shù)效果良好[6]。

1.3 EVLT術(shù)的適應(yīng)癥 EVLT的適應(yīng)征和傳統(tǒng)的大隱靜脈曲張手術(shù)適應(yīng)征相同。一般認(rèn)為EVLT可以適用于原發(fā)性大、小隱靜脈瓣膜功能不全所致的靜脈曲張、靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)者、不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)腰麻或硬膜外麻醉者、硬化劑注射治療失敗或?qū)τ不瘎┻^(guò)敏者。禁忌癥主要為孕期或哺乳期的患者、活動(dòng)困難、下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）、血液高凝狀態(tài)、治療部位有動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈閉塞癥或全身狀況極差。

2 EVLT術(shù)治療下肢靜脈曲張的護(hù)理體會(huì)

靜脈腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張是一個(gè)簡(jiǎn)便、實(shí)用、易行和美容的手術(shù)方法。同時(shí)具有微創(chuàng)、痛苦小、恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)然，良好的護(hù)理可以最大展示手術(shù)特點(diǎn)，亦可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，以下將探討EVLT的圍手術(shù)護(hù)理。

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1術(shù)前一般準(zhǔn)備 由于EVLT采用的是局部麻醉方法，故術(shù)前不用進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，但需禁食8～10h，禁水4～6h，并提前2～3d改為清淡飲食，以防術(shù)后血液粘滯度提高引發(fā)下肢深靜脈血栓形成；按照患肢部位剔除毛發(fā)，在下肢靜脈迂曲、隆起明顯的部位用白板筆劃好線后做好會(huì)陰部及雙下肢皮膚備皮護(hù)理。

2.1.2術(shù)前健康教育 根據(jù)熊曉東的調(diào)查研究，EVLT術(shù)前健康教育的實(shí)施方式可分為三類(lèi)，一般教育、專(zhuān)人教育和隨機(jī)教育。文獻(xiàn)報(bào)道，從患者入院的第2～3d開(kāi)始健康指導(dǎo)，效果較好。責(zé)任護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行健康宣教時(shí)應(yīng)側(cè)重講解疾病的病因、并發(fā)癥及彈力襪的使用，利用各種形式及時(shí)為其提供健康服務(wù)，從而使患者能夠充分了解疾病相關(guān)知識(shí)，早期康復(fù)出院。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理 術(shù)后患者需臥床休息，抬高患肢30°，6 h后鼓勵(lì)患者下床行走，防止下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）；觀察患肢足趾的顏色、皮溫、腫脹、活動(dòng)情況，觀察傷口繃帶包扎有無(wú)松脫，如有松脫及時(shí)加壓包扎；觀察有無(wú)滲出液以及滲出液的顏色、量，觀察傷口疼痛情況。

術(shù)后2w內(nèi)，患者應(yīng)堅(jiān)持使用彈力繃帶包扎患肢，以后可改穿醫(yī)用彈力襪2～3個(gè)月。醫(yī)用彈力襪的原理是形成由腳踝處逐漸向上遞減壓力的梯度，即踝部壓力最大，小腿次之，膝往上最小。手術(shù)后的患者一般選擇中壓（治療型20～30 mm Hg）的醫(yī)用彈力襪。

2.2.2并發(fā)癥護(hù)理 由于EVLT術(shù)是采用激光微創(chuàng)治療，術(shù)后傷口小、疼痛輕，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但如護(hù)理不當(dāng)，依然有較大的并發(fā)癥發(fā)生，常見(jiàn)的并發(fā)癥有下肢深靜脈血栓形成（DVT）、感染、皮下血腫、肢體感覺(jué)異常，麻木、皮下硬結(jié)及血栓性靜脈炎。所以術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理也相當(dāng)重要。

2.2.2.1下肢深靜脈血栓（DVT） 周?chē)蜕铎o脈血栓的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：一側(cè)下肢突然腫脹，小腿疼痛、壓痛以及輕度腫脹，Hormans征陽(yáng)性。疼痛是DVT的主要癥狀，腫脹是其主要體征，一旦發(fā)生DVT后需臥床休息10～14d，抬高患肢，并高于肺平面20～30cm。預(yù)防DVT的措施為：鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行肌肉收縮和舒張的交替運(yùn)動(dòng)；吸煙著勸告戒煙，以免尼古丁刺激血管引起靜脈收縮：指導(dǎo)患者口服腸溶阿司匹林，1次/d，75mg/次，早餐后頓服，連服1月。術(shù)后最好選擇上肢靜脈輸液，因上肢靜脈回流好于下肢，發(fā)生深靜脈血栓的可能性低于下肢，穿刺針頭不要太粗，同時(shí)提高穿刺技術(shù)，力爭(zhēng)做到一針到位。

2.2.2.2感染 包括切口感染及軟組織感染，因術(shù)前淺靜脈炎控制不徹底所致。應(yīng)每日密切觀察患者生命體征尤其是體溫變化，如有局部紅腫、發(fā)熱和明顯疼痛，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，及時(shí)給與更換敷料，局部涂以百多邦并全身給予抗生素治療。

2.2.2.3皮下血腫 它是術(shù)后創(chuàng)面出血在皮下聚集形成，其發(fā)生與手術(shù)操作、術(shù)中術(shù)后患肢加壓包扎方法、時(shí)間有關(guān)。早期由于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面過(guò)大，易發(fā)生皮下血腫，而創(chuàng)面未能有效加壓包扎，皮下滲血和麻腫液聚集也可導(dǎo)致血腫。血腫的范圍約在2cm～5cm，經(jīng)服用活血藥物如復(fù)方丹參片（3次/d，3片/次）并在血腫處敷以歐來(lái)凝膠后約10～14d吸收。

2.2.2.4肢體感覺(jué)異常、麻木 由于EVLT術(shù)利用激光的效應(yīng)使曲張靜脈纖維化直至閉合，所產(chǎn)生的光和熱效應(yīng)仍不免傷及伴行隱神經(jīng)分支，故仍有一部分患者出現(xiàn)小腿肢體感覺(jué)異常、麻木。

2.2.2.5皮下硬結(jié) 多為皮下殘存的靜脈碎片，與部分血腫機(jī)化也有一定關(guān)系。故應(yīng)觀察患肢皮膚顏色，如局部膚色較深、輕微疼痛、觸診多可發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，一般不需特殊處理，經(jīng)過(guò)組織本身的修復(fù)與整理，約3個(gè)月后可軟化或消失。

2.2.2.6血栓性靜脈炎 與手術(shù)過(guò)程中激光燒灼引起的組織損傷、無(wú)菌性炎癥反應(yīng)及局部淤血等有關(guān)?；颊邥?huì)發(fā)現(xiàn)在大腿部位沿大隱靜脈主干及小腿局部出現(xiàn)紅腫，有壓痛的條索狀腫塊，患者可以使用局部熱敷或局部外涂喜療妥霜，多數(shù)癥狀于2～4w后消失，個(gè)別患者癥狀持續(xù)8～12w后逐漸緩解。

2.2.3術(shù)后健康教育 術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)。①鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，有利于減輕患肢腫脹，促進(jìn)靜脈回流。②改穿彈力襪。指導(dǎo)正確使用彈力襪，防止因地心引力致下肢血液循環(huán)不良，活動(dòng)時(shí)穿上。③生活方式的調(diào)解。囑患者戒煙，講解戒煙的重要性。術(shù)后6 h進(jìn)食低鹽、低脂清淡飲食，以改善血液粘稠度。④下肢靜脈曲張屬于周?chē)芗膊?，其治療收效緩慢，服用藥物常需一月或?shù)月方見(jiàn)效果。

3結(jié)論

本文闡述了EVLT術(shù)治療下肢靜脈曲張方法及護(hù)理體會(huì)。EVLT治療下肢靜脈曲張充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)，與傳統(tǒng)的下肢靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、下床活動(dòng)早、并發(fā)癥少、患者痛苦小、無(wú)手術(shù)瘢痕等優(yōu)點(diǎn)。EVLT治療下肢靜脈曲張?jiān)趪?guó)內(nèi)外屬最新手術(shù)方式之一，越來(lái)越多學(xué)者專(zhuān)家關(guān)注并對(duì)其進(jìn)行研究探討，同時(shí)近幾年來(lái)，也有學(xué)者提到微波腔內(nèi)消融法治療下肢靜脈曲張，通過(guò)微波直接凝固致血管閉鎖，熱效應(yīng)使血管內(nèi)皮細(xì)胞及內(nèi)膜廣泛損傷，誘導(dǎo)靜脈全程血栓形成，繼而血管纖維化使血管閉鎖，熱凝固后不易形成移動(dòng)性血栓，術(shù)后血管再通之可能性極小，安全性較高。由于目前尚缺乏對(duì)EVLT術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理的綜述，這可以作為一個(gè)研究方向，現(xiàn)在大多數(shù)文獻(xiàn)主要對(duì)EVLT術(shù)后護(hù)理的內(nèi)容比較多，但對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理及健康教育內(nèi)容比較少，這方面值得探索。

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編輯/孫杰