后路減壓融合內(nèi)固定治療退行性腰椎側(cè)凸伴腰椎管狹窄的療效分析

摘要：目的 探討后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸伴腰椎管狹窄的臨床療效。方法 回顧性分析經(jīng)后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療的退行性腰椎側(cè)凸伴腰椎管狹窄患者30例，其中男16例，女14例，平均年齡65歲。記錄比較術(shù)前和術(shù)后3月患者的側(cè)凸Cobb角、腰椎前凸角、VAS評分、JOA評分，并以此評價治療效果。結(jié)果 患者術(shù)前側(cè)凸Cobb角33.93°±8.39°，腰椎前凸角15.60°±4.12°，VAS（6.13±1.36）分，JOA（8.87±2.60）分，術(shù)后3個月側(cè)凸Cobb角26.07°±5.15°，腰椎前凸角31.60°±4.13°，VAS（2.03±1.22）分，JOA（19.67±3.09）分，P<0.05；癥狀改善有效率=96.67%。結(jié)論 后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸伴腰椎管狹窄可獲較好療效。

關(guān)鍵詞：退行性脊柱側(cè)凸；椎管狹窄；腰椎；脊柱融合

退行性脊柱側(cè)凸是脊柱側(cè)凸的一種特殊類型，是指成人后由于腰椎間盤和小關(guān)節(jié)退變而繼發(fā)引起的腰椎側(cè)凸，在中老年腰椎患者中比較常見，常伴腰椎滑脫、黃韌帶肥厚及骨贅形成等，進一步造成腰椎管狹窄，從而引起嚴(yán)重的腰背部疼痛、根性放射痛及間歇性跛行等癥狀。2012年5月～2014年5月，我們選取采用后路椎弓根釘系統(tǒng)手術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸伴腰椎管狹窄患者30例，隨訪效果較滿意，匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇青島大學(xué)附屬醫(yī)院骨科收治退行性腰椎側(cè)凸伴腰椎管狹窄患者30例，其中男性16例，女性14例，年齡52～77歲，平均65歲，病程3年～20年，平均11年。27例患者有嚴(yán)重腰背痛，21例患者出現(xiàn)間歇性跛行，25例患者存在下肢根性壓迫癥狀。術(shù)前經(jīng)正規(guī)保守治療效果不佳，遂轉(zhuǎn)手術(shù)治療。術(shù)前腰椎X線片均顯示有不同程度的腰椎退行性改變，存在明顯腰椎側(cè)凸畸形，側(cè)凸Cobb角16°～52°，平均33.93°±8.39°；MRI均可見椎間盤退行性變，關(guān)節(jié)突及黃韌帶增生肥厚，腰椎管狹窄，硬膜囊受壓表現(xiàn)，腰椎管狹窄部位：5例L3-L5狹窄，8例L5-S1狹窄，8例L4-S1狹窄，9例L4-L5狹窄。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 所有患者均采用全麻，取俯臥位，避免腹部受壓，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒。根據(jù)術(shù)者術(shù)前影像學(xué)檢查與癥狀、體征所確定的狹窄節(jié)段，取對應(yīng)腰背部后正中皮膚切口，依次切開皮膚、皮下組織及棘上韌帶，剝離兩側(cè)椎旁肌至橫突，紗布條壓迫止血。暴露相應(yīng)節(jié)段棘突、椎板及關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)，在需要穩(wěn)定的節(jié)段鉆孔，置入椎弓根導(dǎo)針，C臂機透視示定位無誤后，于相應(yīng)節(jié)段置入椎弓根釘，再次透視后行椎管減壓。切除肥厚的黃韌帶及部分關(guān)節(jié)突，顯露硬膜，擴大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，使神經(jīng)根減壓充分。處理椎間隙后雙側(cè)套入椎弓根螺釘連接棒固定，適當(dāng)加壓凸側(cè)、撐開凹側(cè)，置入大骨塊或椎間融合器植骨融合。再次透視示椎弓根螺釘、椎間融合器位置正確，腰椎側(cè)凸矯形滿意后鎖定螺釘。再次檢查每個節(jié)段神經(jīng)根，示無嵌壓后于關(guān)節(jié)突和（或）橫突間植骨，放置引流管，逐層縫合。術(shù)后使用抗生素1d，引流小于100ml拔除引流管。常規(guī)臥床1w，佩戴腰椎硬性支具3個月，早期進行康復(fù)鍛煉。

1.2.2 療效評價方法 分別評估記錄患者術(shù)前和術(shù)后3個月側(cè)凸Cobb角、腰椎前凸角、VAS（Visual Analogue Scale，視覺模擬評分法）評分、JOA（Japanese Orthopaedic Association，日本骨科協(xié)會）評分，并以此評價治療效果。根據(jù)JOA評分評價術(shù)后改善率，癥狀改善率=[（術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分）/（正常人JOA評分-術(shù)前JOA評分）]×100%。改善率評定：優(yōu)：改善率≥75%；良：50%≤改善率<75%；好轉(zhuǎn)：25%≤改善率<50%；差：改善率<25%[1]；癥狀改善有效率=優(yōu)、良、好轉(zhuǎn)患者數(shù)/總?cè)藬?shù)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對t檢驗，數(shù)據(jù)分析由SPSS 16.0（SPSS software version 16.0；SPSS Inc，Chicago，IL）軟件分析系統(tǒng)完成，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組30例患者均手術(shù)順利，手術(shù)時間（2.83±0.61）h，出血量（530.00±154.59）ml。術(shù)后并發(fā)癥：2例出現(xiàn)腦脊液漏，3例出現(xiàn)皮膚淺表感染，1例出現(xiàn)對側(cè)下肢癥狀，行L5神經(jīng)根阻滯術(shù)后癥狀緩解。術(shù)后3月均獲隨訪，椎間植骨融合良好，無斷釘、斷棒現(xiàn)象。27例嚴(yán)重腰背痛患者中26例疼痛明顯緩解，21例有間歇性跛行患者中17例癥狀減輕，25例有神經(jīng)根壓迫癥狀患者下肢癥狀均明顯緩解。改善率：優(yōu)：3例；良：16例；好轉(zhuǎn)：10例；差：1例，癥狀改善有效率=96.67%。見表1

3討論

老年退行性腰椎側(cè)凸是脊柱側(cè)凸的一種特殊類型，與特發(fā)性、先天性等其他脊柱側(cè)凸不同，其臨床癥狀主要包括機械性腰背部疼痛、根性放射痛以及間歇性跛行等[2]，隨著椎間盤的退變，椎間高度逐步丟失，常出現(xiàn)非對稱性塌陷，脊柱后柱受力增加，加快小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的磨損及其退變過程，進一步發(fā)生小關(guān)節(jié)位置改變[3]，最終將導(dǎo)致椎體傾斜、旋轉(zhuǎn)，在冠狀面上形成側(cè)凸，在矢狀面則表現(xiàn)為腰椎前凸角消失甚至節(jié)段性后凸畸形，進一步加重關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變，促使關(guān)節(jié)突、黃韌帶增生肥大，形成惡性循環(huán)。而這些都將成為引起不同程度腰椎管狹窄的病理基礎(chǔ)。因此，老年退行性腰椎側(cè)凸與腰椎管狹窄癥相輔相成，互相影響。

退行性腰椎側(cè)凸伴腰椎管狹窄患者的手術(shù)治療要注重\"減壓、矯正、固定、融合\"四個主要環(huán)節(jié)，其中又以\"減壓\"為首要任務(wù)，而減壓應(yīng)根據(jù)神經(jīng)及脊髓受壓情況，結(jié)合患者臨床癥狀及體征表現(xiàn)，選擇針對性的徹底減壓。我們在治療過程中有如下體會：①先行椎弓根螺釘置入，處理椎間盤后再進行矯形，可使矯形過程相對容易；②矯形過程中益先通過對凸側(cè)的壓縮獲得畸形的矯正，如遇矯形不理想，再在允許的范圍內(nèi)適當(dāng)撐開凹側(cè)，以減少對神經(jīng)根、脊髓損傷的風(fēng)險；③建議通過椎間隙凹側(cè)植骨，方便操作的同時對凹側(cè)的撐開有一定作用；④退行性腰椎側(cè)凸伴腰椎管狹窄患者常伴不同程度的骨質(zhì)疏松，故術(shù)后配合支具的使用以及系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療顯得尤為重要。

總之，退行性腰椎側(cè)凸伴腰椎管狹窄患者經(jīng)單一后入路行椎管減壓融合內(nèi)固定可以達到治療目的，從術(shù)前與術(shù)后3月隨訪諸多療效評價比較可以看出，患者側(cè)凸Cobb角及腰椎前凸角得到很大改善，患者生存質(zhì)量得到提升，治療有效率達96.67%，手術(shù)治療效果顯著。

參考文獻：

[1]翟睿，金傳峰，欒婕，等.經(jīng)后路手術(shù)治療退變性脊柱側(cè)彎的效果[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，，5（2）：155-160.

[2]賀寶榮，郝定軍，劉團江，等.腰椎退變性側(cè)凸合并椎管狹窄癥的外科治療[C].第一屆全國脊髓損傷治療與康復(fù)研討會暨中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會脊柱脊髓損傷專業(yè)委員會脊髓損傷與康復(fù)學(xué)組成立會論文匯編，2009：91-92.

[3]王玨，王義生，劉宏建，等.退行性脊柱側(cè)彎不同手術(shù)方式療效觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志，2007，28（6）：18-19.編輯/許言