不同氣道濕化方式對(duì)機(jī)械通氣患者脫機(jī)效果的影響

摘要：目的 探討不同濕化方式對(duì)機(jī)械通氣患者脫機(jī)效果的影響，為臨床治療和護(hù)理提供依據(jù)。方法 將氣管切開(kāi)撤機(jī)早期的患者96例，隨機(jī)分為A、B、C 三組，分別使用氣管套管外口敷料濕化，熱濕交換器，高流量濕化氧療進(jìn)行氣道濕化，觀(guān)察機(jī)械通氣患者脫機(jī)早期的臨床效果。結(jié)果 在對(duì)痰液粘稠度、生命體征、氧合改善、氣道并發(fā)癥方面，氣道濕化48h后，高流量濕化氧療組效果優(yōu)于其他兩組，三組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在脫機(jī)成功率方面，雖熱濕交換器組和高流量濕化氧療組高于氣管套管外口敷料濕化組但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）可能與樣本量有關(guān)。結(jié)論 高流量濕化氧療組在對(duì)痰液粘稠度、生命體征、氧合改善、氣道并發(fā)癥、肺部感染、脫機(jī)成功率方面效果均較好，所以是人工氣道患者脫機(jī)后最為理想的氣道濕化方式。

關(guān)鍵詞：人工氣道；脫機(jī)；濕化方式

建立人工氣道行機(jī)械通氣是搶救及治療危重癥患者的重要措施。正常時(shí)鼻、咽、呼吸道對(duì)吸入氣體有加溫和濕化作用，人工氣道建立后，吸入氣體繞開(kāi)了具有加溫和濕化功能的鼻腔和上呼吸道，脫機(jī)鍛煉過(guò)程中更失去了呼吸機(jī)的正常加濕加溫功能，不利于痰液的稀釋與排出，易形成痰痂且吸入干、冷的氧氣可發(fā)生刺激性咳嗽，誘發(fā)氣管痙攣，氣管阻力增高，通氣功能障礙，氧合不佳等并發(fā)癥[1]，最終使脫機(jī)失敗。為此如何減少機(jī)械通氣患者脫機(jī)期過(guò)程中并發(fā)癥，達(dá)到理想的氣道濕化狀態(tài)，提高脫機(jī)成功率，成為臨床護(hù)理亟待解決的問(wèn)題。現(xiàn)分別使用氣管套管外口敷料濕化，熱濕交換器，高流量濕化氧療進(jìn)行氣道濕化，觀(guān)察三種方法的濕化方式對(duì)機(jī)械通氣患者脫機(jī)早期的效果，現(xiàn)將觀(guān)察效果報(bào)道如下。1 資料與方法

1.1一般資料 將2013年3月～2015年3月入住我院ICU的氣管切開(kāi)撤機(jī)早期的患者96例，隨機(jī)分為A、B、C三組，每組32例，分別使用氣管套管外口敷料濕化，熱濕交換器，高流量濕化氧療進(jìn)行氣道濕化。入選標(biāo)準(zhǔn)： 年齡18～80歲； 均行氣管切開(kāi)通氣后常規(guī)脫機(jī)； 持續(xù)撤機(jī)>48h。三組病例在性別、年齡、APACHE-Ⅱ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

1.2方法 三組患者均行氣管切開(kāi)通氣后常規(guī)脫機(jī)，采取床頭抬高30°～45°體位，翻身叩背1次/2h，霧化吸入4次/d，必要時(shí)吸痰。

1.2.1 A組 一次性氧氣鼻塞一端連接氧源，另一端去除海綿塞妥善固定于氣管切開(kāi)內(nèi)，氣管切開(kāi)處用濕紗布覆蓋，定時(shí)抽取0.45%氯化鈉注射液注于紗布上，保持紗布濕潤(rùn)。每次吸痰前后向氣管切開(kāi)處注入約3～5ml0.45%氯化鈉注射液，痰液性狀及時(shí)調(diào)整濕化液的量和次數(shù)，均濕化液量在250～500ml/d。

1.2.2 B組 將熱濕交換過(guò)濾器放置于氣管切開(kāi)外口，并與連接氧氣導(dǎo)管連接。

1.2.3 C組 使用高流量濕化氧氣治療系統(tǒng)（由加溫濕化器（MR850，F(xiàn)isherPaykel Healthcare）和文丘里空氧混合閥以及加熱管路三部分組成）進(jìn)行氣道濕化。將濕化罐自動(dòng)補(bǔ)水皮條連接于滅菌注射用水，系統(tǒng)自動(dòng)加入濕化液至理想水位線(xiàn)并隨濕化液的消耗及時(shí)補(bǔ)充。安裝濕化罐于加溫濕化器，連接加熱管路。氧氣導(dǎo)管一端連接于氧氣流量表，一端連接位于濕化罐進(jìn)氣口的文丘里空氧混合閥。打開(kāi)加溫濕化器開(kāi)關(guān)，設(shè)置為人工氣道模式，將固定于患者氣管切開(kāi)處的氣切氧罩與加熱管路連接。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) ①氣道濕化指標(biāo)：評(píng)估患者脫機(jī)后第1h、24h、48h的痰液黏稠度[2]；②生命體征和氧療指標(biāo)：觀(guān)察記錄患者脫機(jī)后第48h心率、呼吸、氧合指數(shù)；③氣道并發(fā)癥：觀(guān)察記錄患者脫機(jī)后第48h出現(xiàn)血痰，痰痂例數(shù)；④肺部感染：觀(guān)察記錄患者脫機(jī)后第120h新增肺部感染例數(shù)；⑤脫機(jī)成功率：觀(guān)察記錄患者脫機(jī)后第48h、120h脫機(jī)成功率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0系統(tǒng)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。三組計(jì)量數(shù)據(jù)（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1氣道濕化后痰液粘稠度比較 氣道濕化后1h三組患者的痰液粘稠度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。氣道濕化后對(duì)患者痰液稀釋?zhuān)珻組效果最佳，B組次之，A組最差見(jiàn)表1。濕化后24h三組間痰液粘稠度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P<0.05，A組與C組之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P<0.05；濕化48h三組間痰液粘稠度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P<0.05，且A組與C組比較，B組與C組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P<0.05。

2.2生命體征和氧療指標(biāo)比較 脫機(jī)后48h，患者的心率、呼吸三組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P<0.05，且A組與C組比較，A組與B組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P<0.05。氧合指數(shù)三組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P<0.05，且A組與B組比較，A組與C組比較，B組與C組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P<0.05。在對(duì)患者脫機(jī)48h的生命體征的影響A組和B組均優(yōu)于C組，氧合方面C組最優(yōu)，B組次之，A組最差見(jiàn)表2。

2.3氣道并發(fā)癥的比較 患者脫機(jī)48h后出現(xiàn)血痰的例數(shù)三組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P<0.05，且A組與B組比較，A組與C組比較，B組與C組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P<0.05，出現(xiàn)痰痂的例數(shù)三組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P<0.05，且A組與C組比較，B組與C組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P<0.05，120h肺部感染例數(shù)三組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P<0.05，且A組與C組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P<0.05見(jiàn)表3。

2.4脫機(jī)成功率比較 脫機(jī)48h、120h脫機(jī)成功率B組和C組均高于A(yíng)組，但三組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P>0.05，可能需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量見(jiàn)表4。

3 討論

吸入氣體的溫濕化是保證氣道黏膜纖毛活動(dòng)正常的重要條件，吸人至下呼吸道的空氣應(yīng)經(jīng)常保持在飽和濕度的狀態(tài)[3]。生理狀態(tài)下，上呼吸道對(duì)吸入氣體有加溫和濕化作用，人工氣道建立后，吸入氣體繞開(kāi)了具有加溫和濕化功能的上呼吸道，加之人工氣道患者咳嗽能力減弱，呼吸道失水增加，未經(jīng)濕化的氣體直接經(jīng)氣管導(dǎo)管或氣管套管進(jìn)入下呼吸道，不利于痰液的稀釋與排出，易形成痰痂。尤其在脫機(jī)鍛煉過(guò)程中更失去了呼吸機(jī)的正常加濕加溫功能，吸入干、冷的氧氣可發(fā)生刺激性咳嗽，誘發(fā)氣管痙攣，氣管阻力增高，通氣功能障礙，氧合不佳等并發(fā)癥，最終使脫機(jī)失敗。因此重視和加強(qiáng)人工氣道溫濕化管理對(duì)人工氣道撤機(jī)有著重要意義。

氣管切開(kāi)處用濕紗布覆蓋，0.45%氯化鈉注射液間斷濕化的方法，取材方便，設(shè)備要求低，痰液粘稠度較前下降，具有一定的濕化作用。但由于間斷給藥，不能保持持續(xù)的濕化狀態(tài)，給藥時(shí)部分藥液會(huì)嗆咳出氣道，影響濕化效果，痰液粘稠，引起血痰，痰痂，肺部感染。氧氣導(dǎo)管也會(huì)因固定不牢，嗆咳，吸痰等原因脫出，影響氧療效果。反復(fù)氣道內(nèi)給藥會(huì)引起頻繁嗆咳，氣道高反應(yīng)?？梢?jiàn)此氣道濕化方法雖濕化成本低，但影響撤機(jī)成功率，增加住院時(shí)間，患者的總醫(yī)療費(fèi)用增加。

人工鼻又稱(chēng)溫-濕交換過(guò)濾器，是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過(guò)濾裝置，將呼出氣體中的熱量和水份收集并保留下來(lái)，吸氣時(shí)氣體經(jīng)過(guò)人工鼻，以溫?zé)帷窕臓顟B(tài)帶入氣道內(nèi)，保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕?；同時(shí)，它對(duì)細(xì)菌有一定的過(guò)濾作用，能降低管路被細(xì)菌污染的危險(xiǎn)性。人工鼻符合人體生理功能，在撤機(jī)時(shí)氣道濕化效果可靠，但由于人工鼻不提供額外的熱及水分，對(duì)于脫水、低溫或肺部疾患引起分泌物潴留者效果不佳，已引起肺部感染。人工鼻還在一定程度上增加死腔，吸氣阻力，以上原因均會(huì)影響撤機(jī)順利進(jìn)行。且人工鼻濕化成本高，易受分泌物污染，頻繁更換，會(huì)增加患者的費(fèi)用。

高流量濕化氧氣治療系統(tǒng)，由加溫濕化器（MR850， FisherPaykel Healthcare）和文丘里空氧混合閥以及加熱管路三部分組成。文丘里空氧混合閥的主要作用是可以利用氣體的射流原理和粘附作用，將通過(guò)特制噴射管的氧氣激發(fā)成高速渦流，將周?chē)諝馊θ攵纬筛吡髁康南♂屟趸旌蜌饬?，氧濃度取決于氧氣與混入空氣的流量比例。由于經(jīng)過(guò)文丘里閥混合的氣流，流速高達(dá)甚至超過(guò)40L/min，大于患者吸氣的峰流速，所以，稱(chēng)為高流量供氧系統(tǒng)。經(jīng)過(guò)文丘里閥混合產(chǎn)生的高流量混合氣流，進(jìn)入呼吸濕化罐，在加溫濕化器的監(jiān)控下，對(duì)其進(jìn)行加溫加濕。MR850呼吸濕化器是一種伺服式加溫濕化器，通過(guò)設(shè)置在水罐出口端和氣道端的溫度探頭，監(jiān)控輸送氣體的溫度。它有兩種溫濕度輸出模式：有創(chuàng)模式可以給建立人工氣道的患者提供符合生理需求的、核心體溫下的飽和氣體（37°，44mgH2O/L）[4]無(wú)創(chuàng)模式則可以給面罩吸氧的患者提供接近34°32mgH2O/L條件下的溫濕氣體。加熱呼吸管路也在MR850濕化器的監(jiān)控之下，既可以有效控制冷凝水，又可以保證從加溫濕化器出來(lái)的有足夠溫濕度的氣體完全輸送給患者。接近生理的溫濕化，高速氣流，保證充足氧供，提高撤機(jī)成功率。

三種濕化方式，對(duì)氣道濕化均有效。條件限制使用紗布覆蓋，氣道注射濕化時(shí)，首先要固定好氧氣導(dǎo)管，分別在氣切管口，衣領(lǐng)處固定二次。在翻身，患者咳痰后需檢查，防止氧氣管滑脫，中斷給氧。保持覆蓋紗布濕潤(rùn)。氣道注射給藥時(shí)，吸氣相注入，2～10ml/次。

人工鼻在進(jìn)行脫機(jī)期間，注意觀(guān)察痰液粘稠度，痰液稀薄，嗆咳頻繁易污染人工鼻，增加患者醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于反復(fù)進(jìn)行利尿脫水治療患者，人工鼻慎用，氣道濕化不足。注意避免痰液堵塞人工鼻引起的血氧飽和度降低。使用高流量濕化氧氣治療系統(tǒng)進(jìn)行脫機(jī)期間，連接好氧源，電源。氧流量與文丘里閥的的調(diào)節(jié)按照醫(yī)囑執(zhí)行。氣管切開(kāi)脫機(jī)患者，正確選擇有創(chuàng)模式。使用期間出現(xiàn)溫度監(jiān)測(cè)報(bào)警，用無(wú)菌紗布擦拭溫度探頭，保持局部干燥。每日監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，盡可能減少通氣死腔，避免有效通氣量不足所引起的脫機(jī)失敗。

綜上所述，高流量濕化氧氣治療系統(tǒng)氣道濕化效果可靠，氧療效果好，氣道并發(fā)癥少，撤機(jī)成功率高，減少護(hù)士工作量，是理想的撤機(jī)濕化方式。但管道價(jià)格較高，不建議短期氣道濕化使用。

參考文獻(xiàn)：

[1]王庸晉.急救護(hù)理學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出社，2001：284，291.

[2]姜超美，白淑玲，王辰.人工氣道后痰液粘稠度的判斷方法和臨床意義[J].中華護(hù)理雜志，1994，29（7）：434.

[3]羅慰慈.現(xiàn)代呼吸病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：100.

[4]錢(qián)元誠(chéng).呼吸治療的基礎(chǔ)與臨床[M].第1版.人民衛(wèi)生出版社，2003：217.

編輯/哈濤