CT曲面重建技術(shù)在膽道梗阻性病變的應(yīng)用

摘要：目的 探討多層螺旋CT（MSCT）聯(lián)合陰性法膽道成像（N-CTC）對診斷膽道梗阻性疾病的應(yīng)用價值。方法 連續(xù)收集30例懷疑膽道梗阻的病例進行64排螺旋掃描及陰性法膽道成像，N-CTC以曲面重建（curved planar reformation，CPR）技術(shù)和最小密度投影（minimum intensity projection，Min-IP）技術(shù)進行圖像重建。將影像學(xué)診斷結(jié)果與手術(shù)和/或病理結(jié)果對照，評價MSCT/N-CTC對膽道梗阻定位、定性的診斷價值。結(jié)論 N-CTC結(jié)合MSCT圖像對膽道梗阻性病變的定位及定性診斷有較高準(zhǔn)確性。MSCT/N-CTC是比較實用的無創(chuàng)性膽道檢查方法。

關(guān)鍵詞：多層螺旋CT；膽道成像；膽管擴張

梗阻性黃疸是因為肝內(nèi)、外膽管機械性梗阻至血液逆流入膽汁而出現(xiàn)黃疸樣改變。引起膽道梗阻的病因較復(fù)雜，病變很多，肝臟、膽囊、胰腺等臟器的良、惡性病變均可以引起膽道梗阻，故準(zhǔn)確定位、定性診斷對治療方案的制定及判斷預(yù)后具有極為重要意義。64層螺旋CT陰性法膽道成像是目前臨床上不僅能顯示全程膽道，梗阻部位及原發(fā)病灶，并且能同時觀察病變與鄰近組織的關(guān)系的較好的方法。本研究回顧性分析 30例 病例，探討N-CTC的優(yōu)缺點，以及評價CT膽道成像對診斷膽道梗阻性病變的應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2014 年 01月至今我院膽總管擴張病例 30 例作為研究對象，其中男 14 例，女 16 例，年齡42～80歲，平均 61 歲。各病例均經(jīng)過手術(shù)證實，24例行病理學(xué)檢查。本組引起膽道梗阻惡性病變12例（膽管癌4例、胰腺癌 4例、十二指腸壺腹周圍癌 4例），良性病變18例（膽總管結(jié)石12例、炎性狹窄6例）。

1.2CT掃描方法 采用美國GE公司，VCT 64排螺旋CT進行掃描。掃描電壓120kV，電流 250mA，層厚5mm?；颊哐雠P位、空腹，先行平掃，再做增強掃描，使用非離子型造影劑、優(yōu)維顯，按總量80～100ml的劑量，以3ml/s的注射速度高壓注射，進行肘靜脈團注，注射后25s、45s、65s分別進行肝動脈期、門靜脈期、延遲期三期掃描。

1.3影像分析 將5mm層厚的三期掃描圖像進行薄層重建，層厚為1.25mm，然后在工作站采用adw4.5軟件進行重建。利用曲面重建技術(shù)和最小密度投影技術(shù)重建分析，曲面重建技術(shù)可以以膽總管為基本軸進行360°旋轉(zhuǎn)，能從任意角度觀察膽總管以及與鄰近組織的關(guān)系進行綜合評價分析。

2 結(jié)果

30例進行三期掃描并后處理重建，均能很好的顯示膽道擴張程度，膽道狹窄部位以及與鄰近解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，見圖1-6。

圖1肝門區(qū)膽總管見結(jié)節(jié)并明顯強化； 圖2膽總管中下段狹窄，管壁不均勻增厚并強化；圖3膽總管遠段見軟組織密度塊影，增強掃描見明顯強化；圖4膽總管下段管腔局限性狹窄，局部管壁增厚并明顯強化；圖5膽總管中遠段見數(shù)個類圓形低密度影；圖6膽總管于胰頭段突然截斷，胰頭區(qū)見軟組織腫塊。

3討論

CT是梗阻性黃疸最常用的一種檢查方法，準(zhǔn)確性和敏感度比較高，檢查要點為：①肝內(nèi)外膽管有無擴張是判定膽管系統(tǒng)梗阻的依據(jù)，若有應(yīng)描述擴張程度；②進一步對梗阻部位進行判定；③最后對梗阻原因進行綜合分析。肝門水平膽總管直徑正常值小于8mm，8～10mm為臨界范圍，需要進行動態(tài)觀察，10mm以上表明存在梗阻肯能性大。

膽管梗阻根據(jù)膽管在解剖上的分類，可分為肝門段、胰上段、胰腺段和壺腹段梗阻，可以為選擇手術(shù)方案提供依據(jù)。肝門區(qū)膽管梗阻表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴張，肝外膽管一般不擴張，即為高位性梗阻；肝內(nèi)、外膽管擴張，膽囊增大、則提示低位梗阻；單側(cè)肝內(nèi)膽管擴張，提示上端肝門部梗阻；胰腺上段肝內(nèi)、外膽管擴張，膽囊增大，常見胰頭部梗阻；壺腹部梗阻可見膽管、胰管均擴張。

源于膽道外的病灶累及膽道而引起的梗阻者，其原發(fā)病灶的特征常常比較明顯，定性診斷相對容易；而膽管起源的病灶或壺腹部病變，在其原發(fā)病灶很小時，就可以引起膽管梗阻，相對重度擴張的膽管，病灶反而比較小，甚至有時很難發(fā)現(xiàn)明確的病灶，不易準(zhǔn)確定性診斷。此外，十二指腸壺腹部的解剖變異較常見，當(dāng)十二指腸充盈不良時，壺腹部的解剖結(jié)構(gòu)亦顯影欠清，對該區(qū)域病變的定性診斷或解剖變異相對困難[1]。

3.1N-CTC的優(yōu)勢 本題中MSCT單次掃描時間僅僅需要4～8s，屏氣時間的縮短，大大減少了因呼吸或胃腸道蠕動所產(chǎn)生的運動偽影。一次掃描就可覆蓋整個膽道系統(tǒng)，再經(jīng)過薄層重建及后處理，使N-CTC圖像更加清晰。N-CTC另一大優(yōu)勢為，經(jīng)過一次圖像采集不僅可以顯示膽道全程影像及周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)，還可同時顯示出原發(fā)病灶的形態(tài)和肝膽系統(tǒng)的血管，結(jié)合病灶對周圍結(jié)構(gòu)、血管的侵犯情況以及增強后病灶的強化表現(xiàn)，更加有利于病灶的定性[2]。

3.2N-CTC與其他膽道檢查對比 N-CTC與PTC、ERCP比較：N-CTC的優(yōu)勢是無創(chuàng)、安全、除了造影劑過敏的風(fēng)險外，沒有明顯的并發(fā)癥。N-CTC不僅能顯示全程膽道、膽道梗阻部位及其周圍組織結(jié)構(gòu)，還可以通過重建及后處理，任意角度來更直觀的觀察梗阻端的形態(tài)，如果圖像后處理的水平較高，則僅憑后處理的圖像即可完成初步的診斷；缺點是N-CTC的圖像質(zhì)量與PTC、ERCP相比仍存在一定的差距，后者可以顯示出膽道動態(tài)的充盈顯影情況，而且進行診斷的同時還可以進行介入治療。

N-CTC與MRCP比較：MRCP是比較成熟的無創(chuàng)性、無放射性以及無需使用造影劑的一種膽道成像方法，它的使用大大提高了膽道系統(tǒng)疾病的無創(chuàng)性診斷水平，漏診率低，但誤診率相對較高，除了一般禁忌癥外，圖像質(zhì)量的干擾因素較多，設(shè)備的普及率不高。MRCP膽道系統(tǒng)顯示得非常滿意，但是周圍組織并不能直接顯示，只能看到病灶對膽道的影響情況，需要結(jié)合MR的其它序列圖像來綜合判斷。

N-CTC與陽性法CT膽道成像的比較：對于膽道的重建圖像，陽性法CT膽道成像的圖像質(zhì)量較高，膽道的形態(tài)及三維結(jié)構(gòu)顯影清晰，同時還能分析肝膽系統(tǒng)的分泌功能；對膽道變異及結(jié)石，尤其是等密度的陰性結(jié)石的檢出率較高，不足之處是對微笑病灶的顯示有欠缺，檢查的成敗受血清膽紅素水平的影響，檢查前的準(zhǔn)備時間比較長。

3.3本文對膽道良惡性梗阻性病變的影像學(xué)表現(xiàn)總結(jié)如下 良性病變導(dǎo)致的梗阻：膽管擴張的程度表現(xiàn)為輕至中度（最大直徑常<1.5cm），病變累及膽道的范圍較廣，膽道的擴張以節(jié)段性分布或呈移行性狹窄較為常見。正常膽管與病變膽管的界限常不清楚，而病變膽管與周圍結(jié)構(gòu)分界常常清晰。炎癥性病變所引起的膽管梗阻，擴張的膽管逐漸變細，管壁僵硬，膽管內(nèi)、外壁未見軟組織密度結(jié)節(jié)或腫塊，增強掃描管壁可呈輕度強化。膽道結(jié)石則表現(xiàn)為肝內(nèi)、外膽管內(nèi)結(jié)節(jié)狀等或高密度影，增強掃描無強化，部分有膽管壁增厚。

惡性病變導(dǎo)致的梗阻：膽管擴張的程度常常較重（最大直徑常>1.5cm），典型表現(xiàn)為擴張的肝內(nèi)、外膽管突然中斷，以“軟藤樣”擴張和“殘根征”較為常見。病變累及膽道的范圍相對較局限，平掃可見膽管內(nèi)壁或外壁的軟組織密度結(jié)節(jié)或不規(guī)則腫塊，增強掃描病變明顯強化，而正常膽道的管壁常常顯示光整，多無增厚。對于“雙管征”則要視周圍的伴隨征象具體分析。

膽道梗阻性病變比較復(fù)雜，上述的影像征象在良惡性病變間均有可能出現(xiàn)，不能依靠單一的影像學(xué)特征來進行定性診斷，要綜合多種檢查的影像學(xué)表現(xiàn)來綜合判斷?？傊?，本組研究表明，N-CTC可以顯示膽總管的全程，且能任意角度觀察膽道，結(jié)合MSCT軸位圖像，能清晰顯示出病變及病變與周圍組織的關(guān)系，為診斷提供更全面、更直觀的信息，從而得出較準(zhǔn)確的診斷。

參考文獻：

[1]張旭升，鄭曉琳，張玉蘭.多層螺旋CT曲面重建技術(shù)在膽總管擴張診斷中的應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像雜志，2005，3（1）：30-32.

[2]張追楊，丁乙，倪才方，等.陰性法螺旋CT膽胰管造影與直接膽胰管造影的比較[J].中華放射學(xué)雜志，2002，36（7）.

[3]李兆豐.淺談CT診斷梗阻性黃疸[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2005，23（3）：251-252，259.

[4]張志平，楊州，竇勇，等.梗阻性黃疸的CT診斷（附60例分析）[J].實用醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，10（2）：98-100.

[5]胡洪斌.膽總管阻塞的螺旋CT診斷[J].中華放射學(xué)雜志，2009，25（zl）：234-235.

編輯/馮焱