剖宮產瘢痕部位妊娠的診治進展

摘要：剖宮產瘢痕部位妊娠（CSP）是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產的遠期并發(fā)癥之一。目前對于剖宮產瘢痕部位妊娠的治療，沒有統一的規(guī)范，臨床治療方法不盡相同。一般情況下剖宮產瘢痕部位妊娠較為少見，但是隨著近年來剖宮產率不斷上升，其發(fā)生率也越來越高，嚴重威脅女性患者的生命健康。該病早期的診斷難度較大，容易出現誤診誤治，由于漏診或者誤診引起的處理不當或者處理不及時，會引發(fā)大出血，嚴重時需要切除子宮，嚴重威脅患者的生命。所以掌握剖宮產瘢痕部位妊娠診斷，并且及時給予有效地治療，具有重要的臨床意義。本文作者從剖宮產瘢痕部位妊娠發(fā)病率、發(fā)病機制、臨床表現、診斷以及治療幾個方面綜述有關剖宮產瘢痕部位妊娠的診治進展。

關鍵詞：剖宮產；子宮瘢痕妊娠；診治進展

剖宮產術后子宮切口部位妊娠，臨床中通常表現為停經后，伴有不規(guī)則陰道出血，但是由于峽部的特殊位置，早期不易診斷，容易出現誤診誤治。同時有關剖宮產術后子宮切口部位妊娠治療方法不統一，有采用傳統的子宮切除術，有采用藥物治療加宮腹腔鏡聯合治療，有采用清宮陰道填塞法的治療等等。常因誤診誤治引發(fā)致命性大出血，使患者失去了生育能力，所以明確其診斷和治療方法十分必要。

1子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率

有關剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的報道越來越多，其中有報道顯示，CPS的發(fā)病率在1/2200-1/1800[1]。隨著我國醫(yī)療水平的不斷提高，陰道超聲技術應用越來越廣泛，為CPS的早期診斷創(chuàng)造了可能。據相關的研究顯示，剖宮產次數，對CPS的發(fā)生率不產生影響[2]。

2子宮瘢痕妊娠的發(fā)病機制

有關CPS的發(fā)病機制尚不明確，但是多數的學者認為是由于孕囊通過剖宮產瘢痕及子宮內膜間微小裂隙入侵，導致疤痕處植入的機制。申秀香等分別對剖宮產術后切口部位超聲檢查結果進行研究發(fā)現，發(fā)現CPS切口在愈合過程中，有50%以上會出現楔狀愈合缺陷，所以，CSP發(fā)生的風險可能與切口愈合不良有一定的關系[3]。CSP的發(fā)展有兩種不同結局：孕囊向子宮腔和子宮峽部生長， 可為活產；妊娠囊植入疤痕處，并且會向肌層深部生長，甚至向膀胱處生長，在妊娠早期就會出現子宮破裂，導致子宮大出血。

3子宮瘢痕妊娠臨床分析

臨床中對剖宮產后子宮瘢痕妊娠初診誤診率較高，通常被誤診為宮內妊娠、宮頸妊娠、流產。早期對CSP的診斷可以預防子宮大出血及破裂等并發(fā)癥的發(fā)生。所以臨床中對CSP的診斷具有重要的意義[4]。在實際的診斷中，我們應該結合患者的臨床病史和臨床表現，并且陰道超聲可以作為首選的輔助診斷方法。

3.1子宮瘢痕妊娠病史及臨床表現 CSP的病史是子宮下段剖宮產史[5]。如果發(fā)生CSP，臨床表現為此次停經后出現陰道不規(guī)則出血，并且陰道出血可能呈突發(fā)性大出血或者點滴狀。臨床中的出血可能是由于絨毛滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌深層，從而導致局部血管出血破裂。CSP引起的突發(fā)性大出血，可能危及患者的生命。

3.2子宮瘢痕妊娠的主要輔助診斷

3.2.1陰道超聲 陰道超聲檢查是目前臨床中診斷CSP的主要手段。通過陰道超聲可以發(fā)現宮內無妊娠囊、宮頸管內無妊娠囊，而妊娠囊生長在子宮峽部前壁，并且膀胱和妊娠囊之間肌壁較薄[6]。但是由于妊娠早期孕囊發(fā)育比較快，孕囊會向宮腔內延伸，所以臨床中應用陰道超聲檢查，可以了解局部血流情況，如果懷疑為CSP，還需要進一步進行彩色超聲診斷。彩色超聲診斷具有較高的精確性。在臨床中我們可以采用陰道超聲進行初步篩查，然后進一步進行彩色超聲診斷，最大化的提高了臨床中對CSP的診斷率[7]。

3.2.2血β-人絨毛促性腺激素測定 血β-人絨毛促性腺激素的測定，是CSP的主要輔助診斷手段，并且在CSP的治療過程中也具有重要的指導價值[8]。

3.2.3磁共振檢查 磁共振檢查，可以從多維圖像清楚分辨子宮宮腔、剖宮產瘢痕與孕囊的關系，并且可以清晰的觀察到異位妊娠的具體結構以及血塊結構，但是該檢查費用較高，所以很難推廣應用[9]。在臨床中我們可以通過彩色超聲診斷后，懷疑為CSP時，再選擇性進行磁共振檢查[10]。

3.2.4腹腔鏡檢查 腹腔鏡的檢查也是診斷CSP的手段之一，該方法可以在直視下清楚了解盆腔內環(huán)境、子宮、輸卵管以及卵巢，并且可以清楚的顯示CSP的浸潤深度[11]。

4子宮瘢痕妊娠的診斷

在臨床中我們應該正確的區(qū)分自然流產、宮頸妊娠以及CSP。如果是宮頸妊娠，其出血較為嚴重，并且在進行檢查時會發(fā)現宮頸明顯增大，并且變軟變藍，宮頸外口發(fā)生擴張，邊緣部分變薄，內口變緊。陰道超聲檢查顯示宮腔無妊娠囊，而妊娠囊位于膨大的宮頸管內[12]。而自然流產可以見妊娠囊位于宮頸管處，并且無胎心，宮腔內有血塊和妊娠物，并且檢查患者的血β-人絨毛促性腺激素水平明顯下降[13]。

5子宮瘢痕妊娠的治療

由于CSP的發(fā)生存在嚴重的后果，所以臨床中一經確診應該及時到具備終止妊娠條件的醫(yī)院就診。目前，臨床中治療CSP的原則是保證患者的生命安全為前提，并且盡量保留患者的生育功能[14]。以下主要分析治療當前我國治療CSP的方法：

5.1藥物治療 藥物治療可以在手術前應用減少術中出血量；或者單純使用藥物實現治愈的目的；或者在手術后應用，主要針對患者血β-人絨毛促性腺激素下降較慢的患者。目前我們臨床中主要使用的藥物有甲氨喋呤、天花粉、米非司酮、5-氟尿嘧啶等[15]。單純使用藥物治療，主要針對無下腹痛、血流動力學穩(wěn)定，子宮未破裂，并且妊娠時間小于8孕周，CSP與膀胱肌層的距離小于2mm患者。甲氨喋呤是一種抗代謝藥物，通過抑制滋養(yǎng)細胞的分裂增殖，使胚胎停止發(fā)育[16]?？梢越o予局部用藥，也可以給予全身用藥，具體依據患者胚胎大小和患者具體情況進行選擇。

5.2手術治療

5.2.1刮宮術 一經確診為CSP后，如果直接行刮宮術，容易導致陰道大量出血，子宮穿孔或者破裂，所以不提倡直接行刮宮術。刮宮術僅適用于藥物治療和子宮動脈栓塞術后CSP的患者的治療。但也有學者認為，在妊娠7孕周時，并且肌層在3.5cm時，我們可以選擇在超聲監(jiān)測下進行刮宮術治療。

5.2.2經腹手術 經腹手術治療CSP，主要是指病灶切除術、子宮修補術、子宮切除術。所謂的經腹局部病灶切除術，可以切除完整病灶以及微小間隙，進一步修復疤痕，快速的降低患者血β-人絨毛促性腺激素水平。臨床中我們應該對于藥物治療后仍有出血或者血β-人絨毛促性腺激素值大于100IU/L，妊娠物大于3cm、彩色多普勒顯示血流較為豐富的患者，可以采取局部病灶切除。子宮切除是保守治療后，不能控制陰道大量出血，患者同意不保留生育功能的最后選擇。

5.2.3子宮動脈栓塞術：子宮動脈栓塞術是一種介入治療手段，經股動脈行單側或雙側子宮動脈栓塞，栓塞后（14～21）d血栓開始吸收，治療3個月后會完全吸收。所以在子宮動脈栓塞術后1w內，我們需要對CSP患者進行清宮術，術中可以聯合血管內或者孕囊內注射甲氨喋呤。該治療方法快速、安全、有效的進行栓塞，并且保留患者的子宮，尤其是對病情嚴重的突發(fā)性出血患者，是一種較好的選擇，可以實現應急止血的目的。熊敏等研究中表明，對CSP患者實施子宮動脈栓塞術，住院時間以及臨床不良反應發(fā)生率明顯優(yōu)于藥物治療組患者，差異具有顯著性差異（ P<0.05）[17]。尤其是近年來該治療技術水平不斷成熟，被應用于CSP 的治療越來越廣泛。

5.2.4宮、腹腔鏡治療 宮、腹腔鏡治療方法是一種新型手術治療方法，該手術方法對其技術要求較高，必須有腹腔鏡設備的輔助才可以進行。腹腔鏡的應用，視野會比較清晰[18]。這是一項新技術，是由傳統的剖宮產手術演變而來的微創(chuàng)手術，對CSP的治療具有其獨特的優(yōu)點。腹腔鏡適用于妊娠組織向腹腔和膀胱內生長的CSP患者。該方法可靠安全，創(chuàng)傷性較小，手術時間短，患者出血量較少，其術后恢復較快，更主要的是可以保留患者的生育功能。而宮腔鏡的治療使用范圍較小，僅適用于妊娠組織向宮內生長的CSP患者[19]。通常僅適用于患者陰道出血量較少，患者血β-人絨毛促性腺激素水平較低。總之，經過陰道超聲診斷的CSP患者，需要在宮、腹腔鏡下進一步確診，然后選擇合適的治療方法。

5.3綜合治療 臨床中選取綜合治療，是指包括藥物保守治療的同時給予手術治療，但是該治療方案需要時間較長，很難預防突發(fā)性陰道大出血及子宮疤痕處破裂等并發(fā)癥的發(fā)生[20]。所以通常需要聯合藥物治療或者采用子宮動脈栓塞術治療，必要時可以進行清宮術或者子宮修補術進行綜合治療，這樣同樣可以實現控制CSP出血，保留患者子宮的目的。

6子宮瘢痕妊娠的預防

CSP的預防需從源頭加以控制， 臨床上應嚴格掌握剖宮產適應證， 從而減少子宮疤痕的形成， 降低CSP 發(fā)病率。同時， 要求婦產科醫(yī)師不斷地提高剖宮產技術水平， 減少疤痕愈合不良發(fā)生率。對有剖宮產史患者， 應加強避孕宣教， 降低意愿外妊娠率。這些均是預防CSP的有效手段。

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編輯/許言