腹部損傷合并多發(fā)傷應(yīng)用損傷控制的效果觀察

摘要：目的 探討采用損傷控制外科（Damage Control Surgery，DCS）技術(shù)治療腹部損傷合并多發(fā)傷的效果。方法 回顧本科近3年來收治的66例腹部損傷合并多發(fā)傷患者，根據(jù)是否采用控制損傷技術(shù)指導(dǎo)手術(shù)方式分為對照組30例（常規(guī)性手術(shù)）、試驗組36例（控制損傷技術(shù)）。術(shù)后48h后APACHEⅡ評分、pH值、凝血酶原時間（PT）、體溫（T）、激活部分凝血酶原時間（APTT）以及手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。結(jié)果 兩組手術(shù)后48h，觀察組患者的APACHEⅡ評分、體溫（T）、凝血酶原時間（PT）、激活部分凝血酶原時間（APTT）低于對照組患者，pH值高于對照組患者；觀察組的患者手術(shù)后并發(fā)癥率和死亡率分別為8.3%、5.6%，明顯低于對照組患者手術(shù)后并發(fā)癥率16.7%和死亡率6.7%。結(jié)論 應(yīng)用損傷控制技術(shù)在治療腹部損傷合并多發(fā)傷的臨床治療效果顯著，能有效控制復(fù)蘇，顯著改善預(yù)后，明顯降低腹部損傷合并多發(fā)患者的并發(fā)癥率和死亡率，因此在臨床上有推廣價值。

關(guān)鍵詞：損傷控制技術(shù)；腹部損傷；多發(fā)傷；療效

隨著建筑業(yè)、工業(yè)以及交通運輸業(yè)等行業(yè)的發(fā)達以及多元化，各種突發(fā)事故特別是交通事故所致的多發(fā)創(chuàng)傷快速增長，尤其是以腹部損傷為主的多發(fā)傷呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，選擇有效方法提高生存率、加快創(chuàng)傷康復(fù)是臨床的研究重點。損傷控制技術(shù)強調(diào)在治療期間減少炎癥反應(yīng)和生理紊亂這一塊效果非常好 [1]。本文主要探討采用損傷控制外科技術(shù)治療腹部損傷多發(fā)傷的效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年5月12日～2015年6月20日，我科診治腹部損傷合并多發(fā)傷者66例，男性45例、女性21例，兩者的比例為2.14：1?；颊吣挲g18～65歲，平均年齡為（33.81±13.76）。致傷原因：高空跌落22例，交通事故29例，刀刺傷9例，其他6例。損傷的部位：腹內(nèi)損傷主要為肝臟（挫傷或破裂）15例次，脾臟28例次，膈肌5例次，小腸12例次，胃8例次，胰腺12例次，腹膜后血腫15例次，結(jié)直腸破裂23例次，腸系膜血管18例次，膀胱損傷8例次，腎臟損傷10例次；腹外損傷有顱腦損傷22例次，胸部44例次，骨盆骨折16例次，脊柱損傷8例次。按照患者臨床治療方法的不同，對患者進行了分組，分別為觀察組和對照組。兩組的患者在性別、年齡、損傷情況等臨床上無明顯差異，具有可比性。

1.2治療方法 對于兩組中因腦外傷、胸部外傷等腹外損傷按各自病情決定是否行急診手術(shù)治療。針對于腹部損傷，兩組均已行剖腹探查術(shù)，對照組采用常規(guī)的手術(shù)方式，①進行全面的手術(shù)，抗休克和手術(shù)同時進行，手術(shù)后密切關(guān)注患者，糾正低體溫，凝血障礙，酸中毒，抗感染治療。觀察組采用損傷控制手術(shù)。DCS的原則是首先簡化手術(shù)，急救處理，采取簡短剖腹探查手術(shù)，主要控制出血和感染，控制腹部出血最有效的措施是實施腹腔填塞，建議腹腔填塞按“右上象限-左上象限-左下象限-右下象限[2]，用溫鹽水大紗條填塞止血效果明顯。對合并內(nèi)臟損傷患者止血、清創(chuàng)、縫合，以減少外出血，與此同時建立靜脈通道復(fù)蘇。對不能縫扎止血采用間接止血方法（填塞止血、血管介入栓塞等）。對小腸或大腸破裂患者行造瘺術(shù)。用最簡單、有效且快速的手術(shù)式控制損傷；②在ICU進行損傷控制技術(shù)理念指導(dǎo)下的損傷控制復(fù)蘇，加強監(jiān)護，重點糾正低體溫、凝血障礙等，對呼吸不暢者進行機械通氣治療，解除通氣障礙并進行呼吸支持；③ICU復(fù)蘇，待患者的生命體征和體溫穩(wěn)定、凝血障礙改善后進行確定性手術(shù)，手術(shù)時將初次手術(shù)時腹腔填塞的紗條取出，進行創(chuàng)面的繼續(xù)治療，恢復(fù)胃腸道生理結(jié)構(gòu)，根據(jù)創(chuàng)傷選擇正確的手術(shù)方法，最后永久關(guān)閉腹腔。觀察對照組和觀察組手術(shù)后48h的APACHEⅡ評分、pH值、凝血酶原時間（PT）、體溫（T）、激活部分凝血酶原時間（APTT）以及手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，并對比分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 研究資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用？字2檢測。

2結(jié)果

兩組手術(shù)后48h，觀察組患者的APACHEⅡ評分、體溫（T）、凝血酶原時間（PT）、激活部分凝血酶原時間（APTT）低于對照組患者，ph值高于對照組患者；觀察組的患者手術(shù)后并發(fā)癥率和死亡率分別為6.8%、4.5%，明顯低于對照組患者手術(shù)后并發(fā)癥率15.9%和死亡率8.3%，見表1，2。

3討論

創(chuàng)傷已成為當(dāng)今人類死亡主要原因之一[2]，僅居心血管疾病和腫瘤之后，在人口死因構(gòu)成中列第4位，而在36歲以下人群中死因中居第1位。早期全面治療對以腹部損傷為主嚴重多發(fā)傷患者的救治并沒有達到理想的結(jié)果，由于患者在入院時的病情都比較嚴重，通常都處于生理功能衰竭，表現(xiàn)出凝血機制紊亂、低體溫及代謝性酸中毒的狀態(tài)，因此有些患者即使手術(shù)成功也沒有逃脫死亡的厄運。研究表明，在嚴重多發(fā)傷患者，生理潛能往往已瀕臨耗盡，若再施行創(chuàng)傷性大的復(fù)雜手術(shù)，即使技術(shù)上能夠完成，傷員也終會因生理潛能完全耗盡而死亡。因此而產(chǎn)生了DCS理念，DCS理念的形成和發(fā)展來源于1983年Stone等[3]及1993年Rotondo 等[4]提出了損傷控制概念，即①初始階段盡快手術(shù)控制出血和污染源，快速關(guān)閉腹腔；②轉(zhuǎn)入ICU進行復(fù)蘇，包括糾正凝血障礙、酸中毒及低體溫；③當(dāng)患者生理條件允許時再手術(shù)，對受傷臟器進行確定性手術(shù)。損傷控制技術(shù)是一種全新的救治方法，對促進患者的恢復(fù)及拯救危重患者有重要作用[5]。但需注意以下幾點。

3.1適應(yīng)癥的選擇很重要，對于以腹部損傷為主的多發(fā)傷，以下幾點應(yīng)作為重要的評測：①體溫不升，中心體溫（T）<34°C；②凝血障礙，臨床上表現(xiàn)為手術(shù)創(chuàng)面的滲血，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量減少、肝功能受損，凝血酶減少，部分促凝血酶原激活時間（PTT）延長（>60s），凝血酶原時間（PT）延長（>19s），出血時間（BT）延長，凝血因子V、Ⅷ減少，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物增加；③代謝性酸中毒pH<7.20～7.25；④復(fù)蘇中循環(huán)不穩(wěn)定，如血壓低、呼吸過快、心跳加快；⑤創(chuàng)面失血過多，預(yù)計輸血量超過8單位等要及時進行損傷控制技術(shù)。

3.2止血是DCS的第一任務(wù)。

3.3控制污染，防止腹腔污染，對十二指腸損傷進行引流；胃和小腸破裂單層進行修補。暫時關(guān)閉腹腔進行全層減張縫合。

3.4ICU治療階段的重要目標(biāo)是積極處理“致死三聯(lián)”。糾正由多發(fā)傷導(dǎo)致的血流動力學(xué)紊亂，糾正凝血病，保護胃黏膜功能，使患者的生理學(xué)狀態(tài)恢復(fù)至正常。

綜上所述，損傷控制技術(shù)在能夠改善腹部損傷合并多發(fā)傷患者的治療結(jié)果，顯著改善預(yù)后，療效顯著，在很大程度上提高了患者的生活質(zhì)量，因此在臨床上有推廣價值。

參考文獻：

[1]李輝，沈偉峰，馬岳峰，等.創(chuàng)傷嚴重程度評分對不同等級醫(yī)院創(chuàng)傷患者死亡率的預(yù)測價值[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012，11（5）：102-103.

[2]劉中民.普及損傷控制外科技術(shù)-提高嚴重創(chuàng)傷救治水平[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，4（13）：221-222.

[3]Stone HH，Strom PR，Mullins RJ.Managementof the major coagulopathy with onset during laparotomy [J].Ann Surg，1983，197（5）：532.

[4]Rotondo MF，Schwab CW，McConiqel MD，et al.”Damage control”：an approach for improved survival in exanguinating penetrating abdominal injury [J].Jtrauma，1993，35（3）：375.

[5]劉忠.嚴重多發(fā)傷合并骨折治療中損傷控制骨科技術(shù)的應(yīng)用分析[J].大家健康（下旬版），2013（12）：55-56.編輯/馮焱