持續(xù)聲門下吸引在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理體會(huì)

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)室搶救危重病情患者生命的重要措施，為患者進(jìn)一步救治贏得更長(zhǎng)的時(shí)間，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumoniu.VAP）是Icu患者機(jī)械通氣治療過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)于患者的生命安全及康復(fù)時(shí)間均造成嚴(yán)重的威脅與影響，在應(yīng)用機(jī)械通氣超過(guò)48h的患者中，VAP的發(fā)生率為16%～60%，病死率為30%～50%[1]，國(guó)內(nèi)外有研究表明，氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物培養(yǎng)與下呼吸道保護(hù)性毛刷取痰培養(yǎng)相同的菌株占85%[2]說(shuō)明氣囊上滯留物進(jìn)入下呼吸道可能是導(dǎo)致VAP的重要因素之一，常規(guī)的吸痰方法難以到達(dá)氣囊上吸取滯留物，采取有效的持續(xù)聲門下吸引能夠去除氣囊上方的分泌物，從而達(dá)到降低肺部細(xì)菌侵入，有預(yù)防VAP的作用。因此，加強(qiáng)ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者臨床護(hù)理與預(yù)防措施的運(yùn)用，不僅有利于提高臨床療效，還利于改善患者預(yù)后。本文將對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室中持續(xù)聲門下吸引在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理體會(huì)。

1 聲門下吸引的應(yīng)用現(xiàn)狀

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在應(yīng)用在臨床的人工氣道的套管，都帶有聲門下吸引的裝置，此套管在背側(cè)有一單獨(dú)的腔隙到達(dá)聲門下，終止于套管上方的一個(gè)大的橢圓型背側(cè)開(kāi)口，它通過(guò)負(fù)壓吸引裝置可以有效的吸出積聚在氣囊上方的墜積物，防止因氣囊充盈度不夠及氣囊漏氣等問(wèn)題引起的分泌物墜入肺內(nèi)，可以有效的防治吸入性肺炎的發(fā)生。2009年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床預(yù)防指南建議：推薦臨床醫(yī)師考慮應(yīng)用聲門下分泌物引流。

1.1持續(xù)下聲門下吸引 是目前用的比較多的一種方法。羅小紅等[3]將氣管導(dǎo)管附加吸引管腔連接一次性痰液收集器，收集器的另一端連接于墻式負(fù)壓吸引裝置，用60～80mmHg恒定負(fù)壓進(jìn)行持續(xù)吸引，可克服間歇吸引導(dǎo)致分泌物暫時(shí)滯留的弊端，有效防止氣囊上分泌物滯留，避免或減少分泌物下行感染。秦志梅等[4]亦做了類似研究，目前對(duì)持續(xù)聲門下吸引負(fù)壓并沒(méi)有確切的數(shù)據(jù)推薦，從-20～-150mmHg不等。

1.2間歇聲門下吸引 李曉冬[5]等采用可沖洗式氣管導(dǎo)管連接間歇吸引泵（Intermittent Suction Unit .ISU）連接可沖洗式人工氣道導(dǎo)管，對(duì)氣管插管或氣管切開(kāi)患者聲門下吸引，間歇吸引方法為吸引15s，間歇8s，對(duì)于聲門下分泌物較少的患者，采用間歇吸引能更大程度減少對(duì)呼吸道黏膜的刺激。其操作方法簡(jiǎn)單，安全，能夠有效吸引，并發(fā)癥少，并可以減少護(hù)理人員的工作量，而采用傳統(tǒng)的空針抽吸法不能精確地控制負(fù)壓，極易造成氣道黏膜損傷。若無(wú)引ISU設(shè)備，也可與吸引導(dǎo)管與墻式負(fù)壓吸引裝置連接，以恒定負(fù)壓進(jìn)行間歇吸引[6]。

1.3定期沖洗抽吸氣囊上滯留物 可沖洗式氣管導(dǎo)管的吸引管腔較小，阻力較大，滯留物稍變粘稠就容易堵塞管路，導(dǎo)致引流不暢，氣囊上腔隙沖洗通過(guò)引流管路將沖洗液定時(shí)定量注入氣囊上腔隙，稀釋滯留物，防治管路堵塞。聲門下吸引與其配合使用，能更順暢的將滯留物吸出，從可沖洗氣管導(dǎo)管側(cè)管吸引出聲門下分泌物，在注入無(wú)菌生理鹽水進(jìn)行氣管沖洗，并用負(fù)壓將沖洗液吸出引干凈，根據(jù)引流出的沖洗液情況，反復(fù)沖洗，直至沖洗液清亮為止。

2 實(shí)施聲門下吸引的注意事項(xiàng)

2.1進(jìn)行聲門下吸引過(guò)程中，氣管插管上引流管開(kāi)口可能被氣管黏膜或痰痂堵塞而導(dǎo)致不能有效吸出分泌物。記錄每日分泌物量，如果沒(méi)有吸引出分泌物，可定時(shí)向附加腔內(nèi)加入生理鹽水以檢查其通暢性，也可以通過(guò)改變體位或清除痰痂，以達(dá)到充分引流的目的。楊從山等[7]研究發(fā)現(xiàn)第一個(gè)24h引流量少于20ml，VAP的發(fā)生率將明顯增加，對(duì)機(jī)械患者早期行有效的聲門下吸引可能減少VAP的發(fā)生率，另有研究未發(fā)現(xiàn)VAP的患者平均吸引量為16.3ml/24h，明顯高于發(fā)生VAP的患者平均吸引量為5.7ml/24h。因此，對(duì)于持續(xù)聲門下吸引保證吸引量及吸引通暢是維持有效吸引的關(guān)鍵。

2.2保持氣囊內(nèi)有效的壓力 注意定期檢查氣管導(dǎo)管內(nèi)壓力，維持氣囊內(nèi)壓力在25～30mmH2O，正常成年人黏膜內(nèi)動(dòng)脈灌注壓力大約為30mmHg，毛細(xì)血管靜脈端壓力為18mmHg，當(dāng)套管內(nèi)壓力大于30mmHg，氣管黏膜血流將被完全阻斷，可引起黏膜缺血壞死。氣囊壓力<25mmH2O是VAP發(fā)生的影響因素，因此氣囊壓力不應(yīng)低于此水平。氣囊壓力過(guò)底氣囊上沉積物經(jīng)氣囊導(dǎo)管與氣管壁之間的間隙吸流下呼吸道，引起肺部感染。尤其是在氣囊上滯留物沖洗前保持壓力，使氣管與氣管導(dǎo)管之間的間隙處于封閉狀態(tài)，以防沖洗時(shí)發(fā)生誤吸引起吸入性肺炎[8]。

2.3預(yù)防氣道黏膜出血 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)聲門下吸引會(huì)導(dǎo)致氣道黏膜受損，氣管軟骨環(huán)暴露。在吸引的過(guò)程中要注意引出的分泌物是否混有血性液體，選擇合適的吸引方式和負(fù)壓是預(yù)防氣道黏膜出血的重要措施。

2.4遵守?zé)o菌操作規(guī)程 進(jìn)行聲門下吸引操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，，工作人員接觸患者前后嚴(yán)格洗手，防止交叉感染。洗手是清除病原菌的有效方法，要提倡科學(xué)洗手-流動(dòng)水洗手法，快速手消毒液具有方便，快捷，效果滿意的特點(diǎn)，適用于臨床簡(jiǎn)單的查體，操作前后對(duì)手的清潔，此外手套可有效隔絕病原微生物，是臨床進(jìn)行無(wú)菌，污染操作的首選措施[9]。

3 護(hù)理體會(huì)

機(jī)械通氣患者由于人工氣道的建立，，使口咽部及下呼吸道的屏障直接受損害，加上留置胃管，更容易發(fā)生誤吸，這些誤吸物滯留于氣囊上，而且氣囊又增加了分泌物的分泌水平，使其周圍的滯留物易被吸入。氣管插管的患者，含細(xì)菌的分泌物可以通過(guò)氣管插管與氣道的間隙進(jìn)入肺部，造成VAP，使用可吸引氣管導(dǎo)管行持續(xù)聲門下吸引能明顯降低，縮短機(jī)械通氣患者在ICU的住院時(shí)間，普通插管時(shí)聲門下，氣囊上積聚一定的分泌物，采用間歇和常規(guī)的可吸引方法很難消除，應(yīng)用可吸引氣管導(dǎo)管后，通過(guò)持續(xù)引流氣管導(dǎo)管氣囊上積聚的分泌物，減少了氣囊上方黏液的積聚，通過(guò)對(duì)聲門下，氣囊上滯留物的沖洗和引流，氣囊上滯留致病菌的濃度亦明顯降低?？梢?jiàn)行持續(xù)聲門下吸引可縮短呼吸機(jī)治療時(shí)間，降低VAP發(fā)生率，縮短ICU住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。值得注意的是，只有采取有效的持續(xù)聲門下吸引的負(fù)壓和有效引流量，并可結(jié)合采取綜合性措施防治VAP的發(fā)生，減少器官功能進(jìn)一步損害，可最終降低危重患者的病死率，故長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣的患者，使用持續(xù)聲門下吸引可在護(hù)理臨床中推廣應(yīng)用。

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編輯/哈濤