靜脈全身麻醉下EUS引導(dǎo)胰腺假性囊腫內(nèi)引流圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)

摘要：目的 總結(jié)靜脈全身麻醉下EUS引導(dǎo)胰腺假性囊腫內(nèi)引流圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)，為進(jìn)一步提高臨床護(hù)理水平提供指導(dǎo)。方法 選取5例經(jīng)CT、MRI證實(shí)為胰腺假性囊腫患者，病變位置與胃壁關(guān)系密切，積極術(shù)前評(píng)估后成功在在超聲內(nèi)鏡（EUS）引導(dǎo)下經(jīng)胃穿刺置入雙豬尾塑料支架或者全覆膜金屬支架進(jìn)行雙向引流，總結(jié)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，尤其是觀察患者術(shù)后并發(fā)癥，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期處理，減少手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果 所有接受治療的患者中，均接受了以下全面的護(hù)理措施：①術(shù)前進(jìn)行針對(duì)性的溝通及指導(dǎo)；②術(shù)中與醫(yī)生默契配合，精細(xì)操作；③術(shù)后勤于對(duì)患者觀察，早期發(fā)現(xiàn)并積極處理并發(fā)癥，減少住院時(shí)間。本組觀察病例中，術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥為消化道不適癥狀，其中2例出現(xiàn)惡心、嘔吐，2例出現(xiàn)輕至中度腹痛，經(jīng)積極對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，此外，另有1例術(shù)后發(fā)熱，考慮感染，經(jīng)積極抗感染治療后好轉(zhuǎn)，較為嚴(yán)重的一例術(shù)后出現(xiàn)消化道出血，經(jīng)保守治愈，但所有治療方案強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期處理。結(jié)論 靜脈全身麻醉下EUS引導(dǎo)胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)是治療某些特定胰腺假性囊腫的安全、有效的手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞：胰腺假性囊腫；EUS靜脈全身麻醉護(hù)理；指導(dǎo)

胰腺假性囊腫屬胰腺囊性占位的一種，多繼發(fā)于胰腺炎和胰腺損傷，據(jù)報(bào)道，在急性胰腺炎的患者中并發(fā)胰腺假性囊腫的病例約占到10%～20%，而在慢性胰腺炎中這一比例高達(dá)20%～40%[1，2]。多數(shù)胰腺假性囊腫在臨床上無(wú)明顯癥狀，且國(guó)外研究顯示，約30%～50%的病例在囊腫形成6w后會(huì)自行吸收消退[3]，因此不需要特殊干預(yù)。胰腺假性囊腫的治療手段包括B超、CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺引流、傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)、腔鏡手術(shù)以及EUS引導(dǎo)下的內(nèi)引流術(shù)。自上世紀(jì)80年代中期，第一例內(nèi)鏡下胰腺囊腫穿刺引流術(shù)被報(bào)導(dǎo)后，至本世紀(jì)初，EUS引導(dǎo)下的囊腫內(nèi)引流術(shù)以其創(chuàng)傷小、有效性、安全性、成功率高的特點(diǎn)，很快成為胰腺假性囊腫治療的最重要手段，而外科手術(shù)可作為內(nèi)鏡治療失敗的補(bǔ)救治療方式。在治療過(guò)程中均應(yīng)用小劑量的丙泊酚靜脈注射實(shí)施全身麻醉檢查及治療，無(wú)痛檢查的開(kāi)展使患者在整個(gè)過(guò)程中無(wú)任何不適反應(yīng)，減少患者在治療過(guò)程中的惡心、嘔吐、吞咽、嗆咳反射等，使操作趨于順暢、減少了操作的時(shí)間、增加了操作的安全性。我中心采用該方法共治療5例患者，現(xiàn)總結(jié)術(shù)前、中、后的護(hù)理體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2013年3月～2014年12月共進(jìn)行靜脈全身麻醉下超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)胰腺假性囊腫穿刺內(nèi)引流手術(shù)病例5例。其中男性4例，年齡分別為12歲、22歲、38歲、22歲，平均年齡23.5歲；女性1例，年齡為28歲；急性胰腺炎病史3例，胰腺外傷史1例，慢性胰腺炎病史1例。所有病例均經(jīng)CT及MRI檢查排除胰腺囊性腫瘤。

1.2器械與術(shù)前準(zhǔn)備 本組使用奧林巴斯（OLYMPUS）公司生產(chǎn)的GF-UCT240超聲內(nèi)鏡和奧林巴斯（OLYMPUS）公司的TJF-260電子十二指腸鏡。術(shù)中使用造影劑為30%泛影葡胺。術(shù)前完善血生化、血常規(guī)、凝血、血淀粉酶、腫瘤標(biāo)志物等化驗(yàn)檢查，并行腹部CT、MRCP檢查，明確囊腫大小、形態(tài)、位置以及與主胰管相通的情況。術(shù)前6h禁食水、行碘過(guò)敏試驗(yàn)，手術(shù)開(kāi)始前肌注山莨菪堿10mg。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備急救藥物、心電監(jiān)護(hù)儀及急救設(shè)備。

1.3手術(shù)方式 所有患者均使用超聲內(nèi)鏡進(jìn)行常規(guī)胰腺檢查。利用胃鏡視野觀察胃壁情況，了解有無(wú)靜脈曲張，囊腫部胃壁有無(wú)局限性隆起。開(kāi)啟超聲系統(tǒng)，探查胃后壁，顯示囊腫與胃后壁距離最近處做標(biāo)記，利用多普勒顯示血流聲像圖，確保穿刺路徑上無(wú)血流回聲，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔將波士頓科學(xué)（BostonScientific）公司生產(chǎn)的19G穿刺針刺入囊腫腔內(nèi)，負(fù)壓抽取20～40ml囊液，并觀察囊液的性狀，X線透視下放置導(dǎo)絲于囊腔內(nèi)，密切觀察導(dǎo)絲走行，盡量使導(dǎo)絲在囊腔內(nèi)有一定的盤(pán)旋，庫(kù)克（Cook）公司生產(chǎn)的針狀刀經(jīng)導(dǎo)絲切開(kāi)囊壁，以擴(kuò)大穿刺部位，然后以波士頓科學(xué)（BostonScientific）公司生產(chǎn)的柱狀水囊擴(kuò)張針道，待擴(kuò)張滿意沿導(dǎo)絲置入庫(kù)克（Cook）公司生產(chǎn)的10Fr雙豬尾支2～3枚或波士頓科學(xué)（BostonScientific）公司生產(chǎn)的10mm×6cm全覆膜金屬支架一枚。退鏡前觀察胃壁及囊腫腔內(nèi)有無(wú)出血。術(shù)畢，將穿刺液送淀粉酶、脂肪酶、生化常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、細(xì)菌培養(yǎng)等化驗(yàn)檢查。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 相對(duì)于普通胃腸鏡檢查，多數(shù)患者對(duì)EUS檢查缺乏了解，極易產(chǎn)生焦慮、緊張、不安心理，擔(dān)心不能耐受檢查及治療。護(hù)士應(yīng)運(yùn)用簡(jiǎn)短的語(yǔ)言讓患者了解自己的疾病，了解自己將要接受的檢查及治療，介紹EUS的基本知識(shí)、操作過(guò)程和注意事項(xiàng)以及可能發(fā)生的并發(fā)癥。向患者及家屬介紹檢查的方法及優(yōu)點(diǎn)，并根據(jù)患者的個(gè)性、職業(yè)、文化修養(yǎng)的不同，向其講解成功的經(jīng)驗(yàn)。消除其心中疑慮和緊張情緒，提高患者主動(dòng)配合意識(shí)。

2.1.2術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備 充分評(píng)估患者的身體基礎(chǔ)狀態(tài)，有無(wú)心肺疾病、高血壓、糖尿病、藥物過(guò)敏史、出凝血時(shí)間，以及近期是否使用抗凝藥物，為手術(shù)麻醉提供依據(jù)。術(shù)前禁食8h，禁水6h，簽署手術(shù)同意書(shū)。熟悉病案、操作流程及術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)及處理。

2.2術(shù)中護(hù)理

2.2.1麻醉和體位 良好的麻醉是手術(shù)成功的前提保證。所有患者術(shù)前均予以芬太尼及丙泊酚靜脈注射麻醉。入室后開(kāi)放靜脈通道，連接監(jiān)護(hù)設(shè)備，麻醉后，安置患者取半俯臥位，右側(cè)肩、髖部各置一高10cm厚墊，頭偏向右側(cè)，口腔放入咬口器，雙腿彎曲，頭稍后仰，以增大咽喉部的間隙，利于插鏡和分泌物流出，并隨時(shí)吸凈口腔內(nèi)分泌物。以3～5L/min的流量予以鼻罩吸氧，待麻醉滿意、生命體征平穩(wěn)時(shí)開(kāi)始操作。

2.2.2術(shù)中觀察及配合 檢查過(guò)程中密切觀察患者呼吸、血壓、心率、血氧飽和度以及顏面四肢皮膚顏色，及時(shí)清理分泌物，保持呼吸道通暢。檢查過(guò)程中要保證注水瓶有足夠的水并及時(shí)添加。術(shù)中若懷疑囊液感染或膿腫患者，置入鼻-囊腫引流管者，持續(xù)生理鹽水及抗生素沖洗。本組病例中涉及患者，術(shù)中麻醉滿意，未出現(xiàn)嚴(yán)重心率、氧飽下降等需終止手術(shù)操作的不良反應(yīng)，考慮與患者平均年齡小，心肺功能水平良好相關(guān)。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1術(shù)后常規(guī)護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，注意患者有無(wú)腹痛主訴，有無(wú)消化道出血癥狀。術(shù)后患者6h查血清淀粉酶，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。為避免發(fā)生囊腫內(nèi)繼發(fā)感染，本中心患者均術(shù)后禁食48h，查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征，逐漸進(jìn)流食、軟食，少食多餐。以后恢復(fù)至正常飲食，但暫避免進(jìn)食生硬、粗糙、辛辣刺激性食物。禁食期間做好口腔護(hù)理。術(shù)后前兩周每周復(fù)查CT，觀察囊腫體積的變化，以后每周復(fù)查腹部B超觀察囊腫的大小。由于患者在術(shù)前使用了鎮(zhèn)靜及解痙藥物，故術(shù)后常有頭暈、眼花等癥狀，必要時(shí)需家屬陪伴，做好防跌倒措施。

2.3.2并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.3.2.1惡心、嘔吐 本組5例患者術(shù)后麻醉清醒后均出現(xiàn)不同程度惡心，2例發(fā)生嘔吐，嘔吐物為胃液，混有少許膽汁成分?？紤]原因如下：①內(nèi)鏡外徑粗，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)咽喉部刺激大，術(shù)后部分患者有咽部異物感；②術(shù)中使用氣體、生理鹽水等暴露術(shù)野，至胃腸道壓力升高、胃腸痙攣所致；③其他原因，諸如麻醉藥物的影響等。針對(duì)這一術(shù)后常見(jiàn)不適反應(yīng)，術(shù)后需加強(qiáng)護(hù)理，出現(xiàn)惡心、嘔吐征象時(shí)急早通知主管醫(yī)生查看患者，必要時(shí)及早處理；發(fā)生嘔吐時(shí)囑患者頭偏向一側(cè)，避免誤吸、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3.2.2腹痛 EUS引導(dǎo)下胰腺假性囊腫穿刺內(nèi)引流術(shù)后出現(xiàn)腹痛者應(yīng)通知主管醫(yī)生進(jìn)一步進(jìn)行詳細(xì)的查體。常見(jiàn)引起腹痛的原因包括：①急性胰腺炎，內(nèi)鏡下針對(duì)胰腺的有創(chuàng)操作，都有可能導(dǎo)致程度輕重不一的胰腺炎，若術(shù)后患者腹部體征類似胰腺炎，應(yīng)結(jié)合淀粉酶等檢查進(jìn)一步明確診斷，積極處理，術(shù)后常規(guī)使用抑酶藥物可能預(yù)防其發(fā)生；②胃腸痙攣：手術(shù)刺激、胃腸內(nèi)集聚物、囊液對(duì)胃腸刺激都有可能導(dǎo)致胃腸痙攣引起疼痛，若排除其他原因，可適度解痙；③其他嚴(yán)重并發(fā)癥如穿孔、腹腔感染等，應(yīng)進(jìn)一步明確診斷，積極對(duì)癥處理。本組患者術(shù)后均使用生長(zhǎng)抑素抑制胰液分泌，術(shù)后有2例患者出現(xiàn)輕至中度腹痛，范圍以中上腹及臍周為著，考慮胃腸痙攣所致，經(jīng)積極對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。輕微病例表現(xiàn)為胃腸痙攣致輕度脹痛，重有可能出現(xiàn)穿孔至急性彌漫性腹膜炎，因此術(shù)后應(yīng)增加對(duì)患者的訪視，及早發(fā)現(xiàn)，及早診斷，及早處理。

2.3.2.3出血 術(shù)后早期的出血可能與穿刺時(shí)機(jī)械性損傷或患者凝血功能不佳、止血不徹底創(chuàng)面滲血等因素引起，一般出血量較少，可自行止血。遲發(fā)型出血?jiǎng)t可能由于應(yīng)激性潰瘍引起。本組患者觀察24～48h后未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。

3 結(jié)論

靜脈全身麻醉下行內(nèi)鏡檢查及治療前應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，排除靜脈麻醉及內(nèi)鏡檢查治療的禁忌證，本中心經(jīng)驗(yàn)提示靜脈麻醉下進(jìn)行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺假性囊狀穿刺內(nèi)引流，術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果確切、良好，安全性高，手術(shù)效果良好。部分報(bào)道提示靜脈全身麻醉對(duì)呼吸、循環(huán)有一定的抑制作用。在整個(gè)治療過(guò)程中要求護(hù)士具備良好的職業(yè)素質(zhì)，術(shù)前進(jìn)行針對(duì)性的溝通及指導(dǎo)，術(shù)中與醫(yī)生默契配合，提高護(hù)理水平，掌握全面的專業(yè)技術(shù)知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行人性化的整體護(hù)理，取得患者對(duì)醫(yī)護(hù)的信任，積極主動(dòng)配合治療。

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺假性囊腫穿刺引流是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的技術(shù)。正在為那些以前需要開(kāi)腹手術(shù)治療的患者提供更加微創(chuàng)治療方式。同時(shí)，我們需要更多的臨床資料的收集、整理及分析，需要更加簡(jiǎn)單的器械、設(shè)備來(lái)為患者提供更加安全、高效的治療！

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