名中醫(yī)辨治糖尿病周圍神經(jīng)病變經(jīng)驗(yàn)拾萃

摘要：《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)防治指南》治療糖尿病周圍神經(jīng)病變遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床的需要，故本文選取六位近當(dāng)代著名中醫(yī)，擷取其治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的經(jīng)驗(yàn)，以便于臨床借鑒。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；糖尿病；周圍神經(jīng)病變；思路

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥也是主要致殘?jiān)蛑?。糖尿病診斷后10年內(nèi)常有明顯的臨床DPN，神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)，60%～90%的患者有不同程度的神經(jīng)病變[1]?，F(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)臨床及科學(xué)研究對其病因病機(jī)以及辨證治療等進(jìn)行了系統(tǒng)的歸納總結(jié)并編寫了《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)防治指南》，為DPN的防治提供了指導(dǎo)。然而，臨床中DPN變表現(xiàn)紛繁復(fù)雜，指南中的證型及辨證施治方案遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能夠滿足臨床的需求。近當(dāng)代名中醫(yī)們對DPN的認(rèn)識(shí)亦各有其獨(dú)到之處，本文選取了近當(dāng)代比較有名的六位中醫(yī)醫(yī)家，對其治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行簡單總結(jié)，對臨床診治DPN提供思路。

1 祝諶予

祝老認(rèn)為糖尿病在臨床可分為陰虛、血瘀、陰陽兩虛、氣陰兩虛等證型， 但以氣陰兩虛型最為常見[2]。多數(shù)患者舌下靜脈粗大紫黑，表明患者多于瘀血[3]。DPN以下肢感覺障礙、麻木及不可名狀的疼痛為主要表現(xiàn)，隨著時(shí)間推移產(chǎn)生肌肉萎縮、肢體不用，雖與中醫(yī)中的痹癥相似，但并不能完全按照痹證進(jìn)行辨證論治。祝老認(rèn)為本病系氣陰兩傷兼血瘀之體，復(fù)感寒濕或郁久化熱而成，治宜益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，散寒除濕，常用降糖對藥方和四藤一仙湯（雞血藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、鉤藤、威靈仙）治療。若郁久化熱，加銀花藤、黃柏、丹皮、赤芍等涼血清熱[4]。如伴有肝腎兩虧的癥狀，當(dāng)加補(bǔ)益肝腎之藥，強(qiáng)筋健骨以治其本虛[5]。

2 呂仁和

呂老將糖尿病分為脾癉期、消渴期、消癉期三期，而DPN從消渴期逐漸顯現(xiàn)。呂老在長期醫(yī)療實(shí)踐中總結(jié)形成的“六對論治”，包括對癥、對病、對癥辨證、對病辨證、對癥辨病與辨證相結(jié)合、對病分期辨證論治，對DPN的辨治有較好的指導(dǎo)[6]。此外呂老對DPN的防治及患者健康教育亦有其獨(dú)到心得。

2.1對病分期，辨病情輕重 呂教授依據(jù)臟腑氣血陰陽虧損及痰瘀阻絡(luò)程度，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，把DPN分為早、中、晚三期。早期主要病機(jī)為氣陰兩傷，經(jīng)脈不暢，脈絡(luò)瘀阻，臟腑功能可代償，肌電圖正?；蜉p度異常。中期主要病機(jī)為痰氣瘀阻，經(jīng)脈不暢，陰損及陽，臟腑功能失代償，肌電圖出現(xiàn)異常。晚期主要病機(jī)為氣血逆亂，血脈不行，氣血陰陽俱傷，痰濕瘀郁互結(jié)，臟腑功能嚴(yán)重受損，肌電圖表現(xiàn)異常[6]。

2.2定型定候，辨標(biāo)本虛實(shí) 呂老通過大量臨床實(shí)踐觀察出：正虛癥狀較穩(wěn)定，邪實(shí)癥狀易改變，并以此提出了以虛定證型，以邪實(shí)定證候的思路，把 DPN 的癥狀歸屬分類。將本虛分為氣陰兩虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、精虧髓乏4個(gè)證型，將標(biāo)實(shí)分為肺胃燥熱、濕熱下注、肝郁氣滯、胃腸積滯、脾胃濕熱、瘀血阻滯、痰濕阻滯、肝膽濕熱8個(gè)證候。呂老這種證型與證候相結(jié)合的辨證思路，可以判斷病情的標(biāo)本虛實(shí)，從而指導(dǎo)臨床選方用藥[6]。

2.3辨證論治，不忘活血通絡(luò) 呂老認(rèn)為本病為臟腑虧損，肝腎不足尤為多見，且在早、中、晚三期中均出現(xiàn)不同程度血脈不暢，瘀血阻絡(luò)征象，治以補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)，創(chuàng)制活絡(luò)止消方，在活絡(luò)止消方基本方的基礎(chǔ)上，根據(jù)證候隨證加減[6～7]。

2.4綜合治療，以利提高療效 DPN病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多變，呂老認(rèn)為單以一法一方難以解決 DPN 的所有問題。有些 DM 病人常以四肢麻木疼痛為首發(fā)癥狀而就診，且合并多種慢性并發(fā)癥。為了提高臨床療效，故需要注重綜合治療。呂老根據(jù)其大量臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)了防治 DM 及其并發(fā)癥的“二、五、八方案”，這個(gè)方案對DPN 同樣適用?！岸睘閮蓚€(gè)目標(biāo)：健康使生存的質(zhì)量提及長壽使生存的時(shí)間延長。“五”為需要監(jiān)測的五個(gè)指標(biāo)：①血糖；②血脂；③血壓；④體重；⑤癥狀。“八”為保障五項(xiàng)指標(biāo)完成的具體措施：①合理飲食；②適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；③調(diào)整心態(tài)；④口服降糖藥物；⑤注射胰島素 和其它注射藥物；⑥中藥治療；⑦針灸、按摩；⑧氣功，調(diào)和全身氣血、疏通全身經(jīng)[6]。

3 仝小林

3.1病因病機(jī)認(rèn)識(shí) 從“絡(luò)病”辨治糖尿病周圍神經(jīng)病變，將糖尿病的演變過程分為郁、熱、虛、損四大階段，DPN多出現(xiàn)于糖尿病的中后期階段，主要以虛、損為主[8]。氣虛血瘀為其基本病機(jī)，特別指出在糖尿病的發(fā)展過程中，初期肝氣郁結(jié)，肝失調(diào)達(dá)，氣滯則血瘀；消渴日久，日久，耗傷氣陰，陰陽氣血虛弱，營衛(wèi)不調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，血行瘀滯，脈絡(luò)痹阻導(dǎo)致絡(luò)脈損傷。脾氣虛及陽虛，不能溫達(dá)四末，四末失養(yǎng)，寒凝血瘀，遂成血痹，而成經(jīng)絡(luò)寒。瘀血作為DM的病理產(chǎn)物及DM的特征之一，是導(dǎo)致DPN的不可或缺的病理因素[9～10]。

3.2辨證論治

3.2.1重視益氣活血、和營通絡(luò) 消渴日久，導(dǎo)致氣陰血傷，經(jīng)絡(luò)虛澀，不能濡養(yǎng)肌肉筋脈，出現(xiàn)肢體乏力、麻木不仁，發(fā)冷刺痛，以下肢為著，夜間疼痛加重。治當(dāng)益氣養(yǎng)血，和營通絡(luò)，方用黃芪桂枝五物湯加減。臨床上常加用藤類藥，以加強(qiáng)活血通絡(luò)作用。

3.2.2強(qiáng)調(diào)溫陽通絡(luò)、散寒祛濕 很多DPN患者除口干多飲、多食易饑之外，還存在倦怠乏力、汗出惡寒，尤以下肢末端惡寒，疼痛劇烈，舌質(zhì)淡黯而胖，邊有齒痕，脈沉微等陽虛表現(xiàn)。在治療過程中應(yīng)重視溫陽通絡(luò)，在黃芪桂枝五物湯基礎(chǔ)上合用大烏頭煎加減治療，方可取得良好療效。

3.2.3輔以祛風(fēng)除濕、通利關(guān)節(jié) 消渴日久，正氣不足，風(fēng)寒濕邪侵襲，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈痹阻。故在主方加減的基礎(chǔ)上，合用桑枝、桑葉以去風(fēng)除濕，通利關(guān)節(jié)。

3.2.4善用中藥外洗、內(nèi)外合治 DPN既要重視內(nèi)治，又要結(jié)合外治。“外治之理即內(nèi)治之理”。在內(nèi)服中藥的基礎(chǔ)上，合用泡足方（川芎、川桂枝、生姜、生麻黃、生艾葉、透骨草、制川草烏、蔥白）治療，療效顯著。中藥外洗治療能夠以熱溫通解凝，舒通脈絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)。在中藥外洗方劑組成中，中藥內(nèi)達(dá)外散，通痹阻之血脈，散寒通經(jīng)活絡(luò)止痛；藥物受熱后能夠快速通過疏松的毛孔，被肌膚吸收[10～12]。

4 林蘭

林蘭教授長期從事內(nèi)分泌代謝病的研究，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，創(chuàng)立糖尿病了三型辨證理論，將糖尿病辨證分為陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛三型，反映了糖尿病的三個(gè)階段。DPN多出現(xiàn)在糖尿病末期，可將DPN歸于中醫(yī)學(xué)痹癥（ 血痹） 、痿證、痛證等范疇進(jìn)行討論，病機(jī)主要由五臟柔弱致陰血不足，經(jīng)脈血行不暢，甚至痹阻，病位多在營血，與臟腑虛損，經(jīng)脈失養(yǎng)密不可分[13]。

4.1病因病機(jī) 氣血不足在DPN的發(fā)病中占據(jù)不可或缺的地位，其引起的脈絡(luò)瘀阻導(dǎo)致疾病進(jìn)一步發(fā)展。

4.1.1消渴日久 陰虛火旺灼絡(luò) 陰虛是DM病因的主線，陰虛生內(nèi)熱， 熱耗陰津，氣血津液不足，經(jīng)脈失養(yǎng)閉阻發(fā)為本病。

4.1.2氣虛氣滯 痰濁瘀血阻絡(luò) 久病必瘀，久病必虛，久病入絡(luò)。DM病程日久，機(jī)體處于五臟柔弱的狀況下，氣虛而血行不暢，血脈瘀阻，不通則痛，故肢體疼痛；氣虛氣滯而痰濁內(nèi)生，痰瘀交阻致肢體疼痛，麻木，重著。氣滯血瘀，故肢麻肢痛，時(shí)輕時(shí)重，表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病變[14]。

4.2辨證論治

4.2.1氣血兩虛 氣虛血痹 患者肢端麻木不仁，肢涼刺痛，下肢尤甚，入夜痛劇，得溫痛減，遇寒加重，伴氣血虛弱表現(xiàn)時(shí)，選用黃芪桂枝五物湯加減，治以益氣養(yǎng)血，溫經(jīng)通絡(luò)。

4.2.2肝腎兩虛 血不榮經(jīng) 患者出現(xiàn)手足麻木， 四肢攣急、疼痛，伴肝腎兩虛表現(xiàn)時(shí)，可選用虎潛丸合芍藥甘草湯加減，治以補(bǔ)益肝腎，緩急止痛。

4.2.3脾胃虛弱 痰濁阻絡(luò) 患者出現(xiàn)肢體重著，麻木不仁，或如蟻行，伴其他脾虛痰阻表現(xiàn)時(shí)，選用指逆茯苓丸合補(bǔ)中益氣丸加減，治以健脾益氣，化痰通痹。

4.2.4氣滯血瘀 脈絡(luò)瘀阻 患者周身關(guān)節(jié)疼痛較劇，痛如針刺，痛有定處，伴有其他血瘀表現(xiàn)時(shí)，選用方選桃仁四物湯加減，治以活血化瘀，通痹止痛。在辨證論治同時(shí)，配合針灸、推拿等方法使用，同時(shí)也注重適當(dāng)選擇西藥對癥治療[13，14]。在藥物治療基礎(chǔ)上，林蘭教授還注重與患者的溝通，疏通患者心理，對患者進(jìn)行健康教育，使患者建立起戰(zhàn)勝疾病的信心[15]。

5 吳深濤

吳深濤教授繼承先賢理論基礎(chǔ)上，結(jié)合其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)提出濁毒理論，認(rèn)為DM的成因雖復(fù)雜但與氣機(jī)失調(diào)、水谷代謝失常關(guān)系尤為密切，“上溢”的內(nèi)壅之滯氣，留于血分生成血濁，由濁生毒。DPN的發(fā)生亦與濁毒密不可分[16]。吳教授還將糖尿病分為：脾癉期、消渴病期、消癉病期三期，而DPN常發(fā)生在消癉病期[17]。

5.1病因病機(jī)認(rèn)識(shí) 本病本虛標(biāo)實(shí)，不僅與消渴日久、陰虛燥熱、傷陰耗氣致氣陰虧虛有關(guān)，還與陽虛寒凝、濁毒阻絡(luò)相關(guān)。氣陰兩虛為DPN發(fā)病基礎(chǔ)，瘀濁痹阻、脈絡(luò)失養(yǎng)為其病理特點(diǎn)，且瘀濁始終貫穿于DPN整個(gè)過程，毒侵經(jīng)脈絡(luò)脈，從而變生DPN[18]。

5.2辨證分型 吳教授主要將DPN分為血虛寒凝型、熱毒內(nèi)蘊(yùn)型、寒滯經(jīng)脈型、燥濕相兼型、濁毒瘀滯型（臨床常見癥狀有麻木、常有定處，肢體困倦，口苦黏膩，尿液混濁，消瘦或肥胖，頭身困重，神疲乏力，腰膝痠軟，大便不爽或干燥，舌面之白涎線甚或舌苔濁膩）五型，根據(jù)分型依次選用當(dāng)歸四逆湯合芪桂五物湯化裁、四妙勇安湯合五味消毒飲加減、烏頭桂枝湯化裁、清燥湯化裁、化濁解毒湯（大柴胡湯加升降散化裁而來）化裁，當(dāng)患者虛像明顯時(shí)，當(dāng)處理好補(bǔ)虛與通絡(luò)的關(guān)系，并自創(chuàng)壯督湯（狗脊、杜仲、續(xù)斷、桑寄生、懷牛膝）與辨證處方配合使用。

此外吳教授還適當(dāng)配合中醫(yī)外治法，如針灸、中藥熏洗（內(nèi)服藥的藥渣或糖痛外洗方）。

吳教授在辨治DPN時(shí)重視患者的健康教育，維持良好的血糖水平；辨證時(shí)尤重抓主癥，重視舌診，并依據(jù)舌診判斷正氣盛衰、病情進(jìn)退；用藥時(shí)注重引經(jīng)藥，喜用藤類及蟲類藥。吳教授對毒麻藥的運(yùn)用頗有心得，對疼痛劇烈、諸方難以奏效的DPN常選用馬錢子、川烏等配佐于其他藥中， 強(qiáng)調(diào)從小劑量開始，并于甘緩之藥中，制其燥毒，又兼益陰養(yǎng)血。

6 李顯筑

6.1病因病機(jī)認(rèn)識(shí) 李教授認(rèn)為DPN的遠(yuǎn)不止“陰虛燥熱”，在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)及結(jié)合自身臨床認(rèn)識(shí)到DPN主要由氣陰兩傷、陰陽俱虛，肝陽化風(fēng)、肝風(fēng)入絡(luò)，瘀血痰濁，痹阻脈絡(luò)造成。

6.2辨證方法 李教授在多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合歷代醫(yī)家觀點(diǎn)，根據(jù)經(jīng)絡(luò)的生理功能與病理變化，提出了“皮肉脈筋骨局部分型辨證法”，有利于認(rèn)識(shí)DPN的傳變規(guī)律，從而指導(dǎo)臨床治療。

病在“皮”時(shí)，表現(xiàn)為皮膚或四肢末端麻木，淺感覺異常，疼痛較輕，病位較淺，治以益氣滋陰、活血通絡(luò)為主，藥用黃芪、當(dāng)歸、玄參、郁金、雞血藤等治療。病在“肉”時(shí)，四肢末端的疼痛加重，治以活血益氣，通絡(luò)止痛為主，方以“九蟲丹”加減。病發(fā)展到“脈”時(shí)，疼痛發(fā)展至筋骨，痛甚夜不能寐，治以搜經(jīng)剔絡(luò)，驅(qū)邪止痛為主，藥用藤類藥及蟲類藥等。病至“筋”時(shí)，疼痛更加劇烈，治療以溫經(jīng)散寒，搜剔通絡(luò)為主，當(dāng)加用溫陽散寒類藥物，如炙附子、細(xì)辛、桂枝等。病至“骨”，極易出現(xiàn)下肢潰瘍，糖尿病足等，應(yīng)治以解毒消癰，益氣通絡(luò)，可選用連翹、薏苡仁、白花蛇舌草、水蛭、黃芪、雞血藤、桔梗等。

7 展望

六位中醫(yī)醫(yī)家各有自己獨(dú)到之處，但均認(rèn)為DPN和“瘀”密不可分，強(qiáng)調(diào)血脈不暢、瘀血阻絡(luò)在DPN的發(fā)病和病情發(fā)展中起著的重要作用，在治療中注重活血化瘀，多位醫(yī)家喜在活血化瘀藥中加入蟲類藥物以加大活血化瘀的作用。這和近年來西醫(yī)研究的血管因素（微血管基膜增厚、微血管通透性增加、血管舒張功能障礙、血液流變學(xué)異常）導(dǎo)致糖尿病神經(jīng)病變的成果有很多相似之處。同時(shí)，名中醫(yī)們在運(yùn)用祖國醫(yī)學(xué)治療DPN的時(shí)，并不排斥西醫(yī)西藥治療，兼容并包，吸取西醫(yī)治療優(yōu)勢，同時(shí)很多醫(yī)家均注重患者的健康教育，以增強(qiáng)患者治療信心，提高治療效果。

我國許多優(yōu)秀的中醫(yī)，特別是名老中醫(yī)，代表著當(dāng)代中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的最高水平，其臨床經(jīng)驗(yàn)是古代醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)的升華和發(fā)展，通過學(xué)習(xí)與研究老一輩中醫(yī)的治療DPN的學(xué)術(shù)理論、治療經(jīng)驗(yàn)，對提高自身臨床技能、拓寬科研思路具有重要意義。

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編輯/成森