封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療開放性脛腓骨骨折療效觀察

摘要：目的 探討內(nèi)外固定架聯(lián)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療脛腓骨開放性骨折的臨床效果。方法 選取2013年1月～2015年1月我院接診并進(jìn)行手術(shù)治療的52例脛腓骨開放性骨折的患者，所有患者在清創(chuàng)手術(shù)及外支架固定后對(duì)創(chuàng)面應(yīng)用封閉負(fù)壓引流（Vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)覆蓋創(chuàng)面。結(jié)果 52例患者中49例患者創(chuàng)面一次愈合，3例患者延遲愈合，無1例骨折不愈合情況發(fā)生。結(jié)論 VSD封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療脛腓骨開放性骨折創(chuàng)面療效確切、并發(fā)癥發(fā)生率低、肢體功能恢復(fù)好，值得臨床進(jìn)一步推廣。

關(guān)鍵詞：脛腓骨開放性骨折；VSD封閉負(fù)壓引流；手術(shù)治療

脛腓骨開放性骨折常因車禍、高處墜落或機(jī)器致傷等所致，多伴有神經(jīng)血管損傷、大面積的皮膚軟組織撕脫缺損以及下肢長骨的缺損。病情較嚴(yán)重、多變，致殘率較高。骨折手術(shù)仍是這類骨折的首選治療方法，但是近幾年，臨床發(fā)現(xiàn)軟組織缺損的治療對(duì)患者的治療效果及功能影響巨大[1]。VSD是一種創(chuàng)面治療新技術(shù)，近年來逐漸應(yīng)用于各類型創(chuàng)傷的治療中， 通過長期觀察，此項(xiàng)技術(shù)可以加快組織修復(fù)[2]。本院采用VSD封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療脛腓骨開放性骨折30例，取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 從2013年1月～2015年1月，選取我院就診的52例脛腓骨開放性骨折患者做為研究對(duì)象，患者均通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均簽署知情同意書?；颊呷朐壕驮\時(shí)間為傷后30min～6h，其中單側(cè)骨折44例，雙側(cè)骨折8例。男性32例，年齡17～63歲，平均年齡為（36.5±3.5）歲。女性20例。年齡15～58歲，平均年齡為（43.2±1.3）歲。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均有車禍或其它外傷史，患者病例資料完整，無絕對(duì)手術(shù)禁忌證。

1.3治療方法 患者入院后一方面積極防治低血容量性休克，另一方面在術(shù)前完善相關(guān)檢查，明確診斷，術(shù)前已先行處理其他外傷情況。所有患者均在8h內(nèi)行開放性創(chuàng)面地毯式徹底清創(chuàng)，手術(shù)時(shí)采用持續(xù)性硬膜外麻醉或椎管內(nèi)麻醉。術(shù)中需根據(jù)創(chuàng)面情況清理污染嚴(yán)重組織、失活壞死組織及異物，盡量減少剝離或不剝離骨膜，根據(jù)損傷情況盡力修復(fù)損傷的肌腱、血管、神經(jīng)。術(shù)后先采用外固定術(shù)固定患肢，首先選擇外固定架的進(jìn)釘點(diǎn)，在骨折遠(yuǎn)近端健康皮膚上分別選擇合適的進(jìn)針點(diǎn)，鉆孔后依次旋入4枚長度相當(dāng)?shù)耐夤潭ㄆ髋涮茁菁y骨針，穿入對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)即可，直視下將骨折復(fù)位。然后是封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療，首先使用75%酒精清潔創(chuàng)面周圍皮膚后干紗布擦凈，取與創(chuàng)面大小相似的VSD一次性負(fù)壓引流材料1塊（或數(shù)塊連接在一起）覆蓋創(chuàng)面，使其與創(chuàng)面充分完全接觸；接著用生物透性薄膜粘貼封閉整個(gè)創(chuàng)面，薄膜覆蓋的范圍應(yīng)超過創(chuàng)面邊緣3cm以上，避免漏氣。若創(chuàng)面張力較大不能完全閉合者則無需強(qiáng)行閉合，僅在創(chuàng)面行封閉負(fù)壓引流。如患者存在較深的創(chuàng)傷面時(shí)，則可選取適量、整塊VSD負(fù)壓引流材料對(duì)空腔填充，待空腔完全填充后，創(chuàng)面外敷VSD一次性負(fù)壓引流材料，同時(shí)以生物透性薄膜封閉創(chuàng)面及VSD一次性負(fù)壓引流材料。術(shù)后連接中心負(fù)壓裝置持續(xù)負(fù)壓吸引測試創(chuàng)面封閉是否成功，術(shù)后中心負(fù)壓應(yīng)保持在-125～450mmHg開放負(fù)壓之間，常規(guī)全身抗感染、營養(yǎng)支持治療。治療過程中應(yīng)密切觀查患肢血運(yùn)、感覺、中心負(fù)壓值變化情況、創(chuàng)面VSD及引流管是否引流通暢，如有患肢血運(yùn)、感覺異?？筛鶕?jù)情況適時(shí)終止負(fù)壓引流；如出現(xiàn)漏氣或引流管堵塞應(yīng)及時(shí)補(bǔ)膜或沖洗引流管以維持通暢引流。如治療過程無異常，創(chuàng)面行封閉引流6～11d后拆除VSD一次性封閉負(fù)壓引流裝置，根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長情況Ⅱ期行創(chuàng)面縫合、皮瓣轉(zhuǎn)移或創(chuàng)面植皮；若創(chuàng)面內(nèi)仍有較多壞死組織及滲出，應(yīng)再次清創(chuàng)并行創(chuàng)面VSD一次性封閉負(fù)壓引流，術(shù)中應(yīng)注意創(chuàng)面取材送組織細(xì)菌培養(yǎng)和病檢，以指導(dǎo)抗菌治療。至患者創(chuàng)面條件成熟后方可行創(chuàng)面修復(fù)術(shù)。

2結(jié)果

52例患者中49例創(chuàng)面經(jīng)一次封閉引流后，肉芽組織新鮮，行自體中厚皮片植皮或直接縫合后愈合，VSD負(fù)壓引流6～11d，平均（8.5±2.3）d。2例患者行二次擴(kuò)創(chuàng)VSD負(fù)壓引流后，予以局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面后愈合，1例創(chuàng)面直接縫合后反復(fù)滲出，予以多次換藥后愈合。所有患者均術(shù)后隨訪6個(gè)月，骨折全部愈合，傷口無感染化膿，新生皮膚組織基本全部長出。

3討論

VSD封閉負(fù)壓引流技術(shù)首次于20世紀(jì)90年代引入臨床[3]。脛腓骨由于特殊的解剖生理結(jié)構(gòu)，易出現(xiàn)骨折后皮膚軟組織缺損。通過VSD封閉負(fù)壓引流技術(shù)的作用，大量的臨床使用證明了其主要通過提高創(chuàng)面血流量，促進(jìn)壞死組織及毒素的清除，加速肉芽組織生長和細(xì)胞增殖修復(fù)，促進(jìn)毛細(xì)血管新生，能迅速增強(qiáng)白細(xì)胞活性及其吞噬功能、減少細(xì)菌數(shù)量、還能改善創(chuàng)面微循環(huán)促進(jìn)傷口愈合。

脛腓骨骨折常規(guī)固定方式主要有外固定支架外固定術(shù)、鋼板、髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)等。對(duì)于伴有嚴(yán)重軟組織損傷、缺損的病例，如骨折端早期行可靠、微創(chuàng)地固定，以維持骨折端穩(wěn)定，減少軟組織進(jìn)一步損傷，術(shù)后將有利于軟組織的修復(fù)和骨折的愈合，是急診治療脛腓骨開放性骨折成功的關(guān)鍵[4]。對(duì)于嚴(yán)重軟組織損傷的脛腓骨開放性骨折，鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨不連的發(fā)生率較高；交鎖髓內(nèi)釘是治療脛腓骨多段骨折的較好適應(yīng)癥。但是，用于治療嚴(yán)重軟組織損傷的脛腓骨開放性骨折，可能增加了髓內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。而VSD負(fù)壓最大的優(yōu)點(diǎn)就是極大減少了創(chuàng)面感染的可能性，通過密閉的生物薄膜能有效地阻滯了細(xì)菌的入侵，同時(shí)VSD 敷料也阻斷了失活組織的生長條件，起到了細(xì)菌沒有了天然的培養(yǎng)基的原理。此外，負(fù)壓封閉后創(chuàng)面局部環(huán)境及血液循環(huán)得到了改善，使免疫細(xì)胞功能能夠充分地發(fā)揮，這樣就有利于促進(jìn)創(chuàng)面細(xì)菌清除，加速創(chuàng)面愈合，縮短Ⅱ期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)間，增加植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移成活率[5]。

本文通過觀察這52例脛腓骨開放性骨折治療療效后發(fā)現(xiàn)采用創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流技術(shù)能明顯減少術(shù)后創(chuàng)面感染等并發(fā)癥，而且患肢骨折預(yù)后情況令人滿意，功能恢復(fù)好，說明這樣的治療方式具有安全性高、效果好等特點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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