血液透析濾過低血壓的原因分析與護(hù)理干預(yù)

摘要：目的 探討血液透析濾過治療出現(xiàn)低血壓的相關(guān)因素，并觀察透析液溫度、鈉濃度對低血壓的作。 方法 選擇病情穩(wěn)定的86例長期HDF患者，對低血壓組患者分別進(jìn)行常規(guī)模式、低溫模式、及鈉曲線模式治療10次，監(jiān)測治療過程平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）的變化，并對低血壓的原因進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。結(jié)果 鈉曲線組發(fā)生低血壓例次顯著減少，其MAP在治療3h后均比常規(guī)組高，且HR較常規(guī)組慢（P <0.05）。結(jié)論 依個(gè)體差異選擇適當(dāng)透析液溫度和鈉曲線模式，合理安排進(jìn)食量和時(shí)間是一種行之有效的治療方式。

關(guān)鍵詞：血液透析濾過；低血壓；透析液溫度；鈉曲線

隨著血液透析技術(shù)的進(jìn)步，血液透析濾過（HDF）被認(rèn)為是目前清除小分子和中分子毒素的有效治療方式，但HDF也較容易發(fā)生低血壓。反復(fù)發(fā)作的低血壓可以造成透析超濾不足，透析不充分，嚴(yán)重者可引起心臟癥狀等，因此積極預(yù)防透析相關(guān)性低血壓對提高患者生活質(zhì)量有積極意義 。為此，作者通過對長期行HDF患者的低血壓情況進(jìn)行分析，探討HDF引起低血壓的因素，并觀察透析液溫度與鈉濃度對低血壓患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我科2013年1月～2014年12月長期進(jìn)行HDF患者共86例為研究對象，其中男48例，女38例；年齡28～83歲，平均（60.96±12.51）歲。均病情穩(wěn)定。透析齡中位數(shù)為18個(gè)月（5～100個(gè)月）。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎29例，糖尿病26例，高血壓23例，多囊腎病5例、藥物性腎病3例。以較常發(fā)生低血壓反應(yīng)的患者為低血壓組20例（占23.26%），順利完成者為正常組66例（占76.74%）。

1.2 觀察指標(biāo) 觀察患者臨床指標(biāo)，包括：干體重、血紅蛋白（Hb）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、尿素氮清除率（spKt/V）、鈉（Na）、鉀（K）、鈣（Ca）。常規(guī)記錄患者HDF治療引血前、治療0.5h、1h、2h、3h、4h時(shí)收縮壓（SP）、舒張壓（DP）、平均動(dòng)脈壓（MAP） [即舒張壓 + （收縮壓-舒張壓）×1/3]的變化、心率（HR），及低血壓發(fā)生的情況。低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：透析中平均動(dòng)脈壓比透析前下降 30mmHg以上或收縮壓降至90mmHg以下，臨床上伴有頭暈、眼花、出汗、打哈欠、便意、抽搐等癥狀。

1.3 方法 對該研究中的患者均采用碳酸氫鹽透析液，使用德國貝朗Dialog，CN-聚砜膜透析濾過器Hi15。血流速度為200～220ml/L，透析液流速為600/min，采用后稀釋法，置換液量50ml/min，應(yīng)用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，普通肝素鈉抗凝，每次治療時(shí)間4h。①常規(guī)模式：透析液鈉濃度142mmol/L，透析液及置換液溫度37℃。②低溫模式：透析液鈉濃度142mmol/L，透析液及置換液溫度36℃。③鈉曲線模式：透析液鈉濃度從147～142mmol/L呈階梯下降，透析液及置換液溫度36.5～37℃。每位患者按照各治療模式依次進(jìn)行治療10次，治療期間臨床用藥不變。

1.4 發(fā)生低血壓的護(hù)理 患者出現(xiàn)低血壓、肌肉痙攣等并發(fā)癥時(shí) ，立即停止或降低超濾速度，減慢血流量，患者處頭低足高位，按醫(yī)囑注入0.9 %氯化鈉注射液或50%葡萄糖注射液40～100ml，惡心嘔吐者頭偏向一側(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以x±s表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，兩獨(dú)立樣本率的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 低血壓組和正常組患者相關(guān)因素的比較 低血壓組患者的年齡、透析齡及超濾量均大于正常組患者 （P<0.05） ，見表1。其余指標(biāo)結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 三種治療模式發(fā)生低血壓的比較 三種治療模式分別觀察200例次，常規(guī)組發(fā)生低血壓有53例次（26.50%），低溫組有31例次（15.50%），鈉曲線組有12例次（6.00%）。常規(guī)組和鈉曲線組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。

2.3 三組不同治療時(shí)間點(diǎn)MAP及HR變化的比較 鈉曲線組血壓在治療3h段比常規(guī)組高，且心率在較常規(guī)組低（P <0.05），見表2。

3 討論

3.1 引起癥狀性低血壓的發(fā)病機(jī)制主要總結(jié)為三點(diǎn)：①超濾與再充盈平衡后引起的血容量的下降；②心臟因素如左心室肥大、心臟收縮和舒張功能障礙、擴(kuò)張型心肌病等；③動(dòng)靜脈血管對血容量下降的不良反應(yīng)。血液透析過程中血管內(nèi)血容量減少會(huì)引起患者低血壓和心臟功能的改變，是造成老年患者心血管并發(fā)癥的一個(gè)重要原因。而HDF可以改善患者對透析的耐受性并提高患者心血管功能的穩(wěn)定性，有利于HDF中血壓的穩(wěn)定。本研究中，有23.26%的患者曾在治療中出現(xiàn)低血壓，與所有透析治療中低血壓的發(fā)生率20%～30%相似。在護(hù)理過程中， 應(yīng)用前瞻性護(hù)理管理模式，盡早掌握患者病情資料，準(zhǔn)確評估患者，加強(qiáng)和醫(yī)生的溝通，及時(shí)調(diào)整干體重。采用緩慢、均等超濾模式。

3.2 透析液鈉濃度是影響血管再充盈的重要因素。 治療中，隨著尿素氮、肌酐等溶質(zhì)清除，血漿滲透壓迅速下降，水分移向組織間隙或細(xì)胞內(nèi)，有效血容量減少至血壓降低。高鈉透析液可改善血管再充盈，增加透析過程中心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性[1]，減少低血壓及心肌頓抑的發(fā)生[2]。但單純高鈉透析液可引起高鈉血癥導(dǎo)致口渴和治療間期體重增長過多。本研究中，患者低血壓多發(fā)生在治療3h后，采用常規(guī)模式的患者血壓明顯下降，心率上升；而采用鈉濃度曲線模式呈階梯下降，患者的血壓、心率穩(wěn)定，出現(xiàn)低血壓次數(shù)顯著減少。研究表明：鈉曲線模式可使大量鈉離子進(jìn)入血液，有利于細(xì)胞內(nèi)及組織間隙的水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，促使體內(nèi)多余水分排出；而后期隨著超濾增多，低血壓的發(fā)生率隨之增高，此時(shí)透析液濃度已逐漸遞減為等鈉透析，可保證機(jī)體的有效循環(huán)血容量的最低代償能力，同時(shí)又可清除蓄積體內(nèi)鈉，減少因使用高鈉透析液引起的透析間期并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 透析液的溫度調(diào)整應(yīng)考慮老年患者的個(gè)體耐受性。透析液溫度偏高時(shí)，皮膚血管會(huì)強(qiáng)烈舒張，血液大量積聚在靜脈血管床內(nèi)，也容易誘發(fā)低血壓。相反低溫透析可引起冷反應(yīng)，增加兒茶酚胺分泌，收縮血管，從而升高血壓。本研究發(fā)現(xiàn)： 行低溫模式治療時(shí)老年患者確有出現(xiàn)畏寒、發(fā)冷反應(yīng)。故此，采用鈉曲線模式治療的老年患者，按其耐受能力選擇透析液和置換液溫度為36.5～37℃，結(jié)果顯示治療過程平穩(wěn)，未沒發(fā)現(xiàn)畏寒現(xiàn)象，低血壓發(fā)生率明顯下降。

3.4 HDF中應(yīng)少量進(jìn)食。透析液大多都是無糖透析液 ，在治療過程中會(huì)有糖分丟失 ，而且每次治療時(shí)間4h ，臨近午餐或晚餐的時(shí)間，伴有糖尿病患者更應(yīng)注意血糖變化。但進(jìn)食可使胃腸道迷走神經(jīng)興奮，分泌大量消化液；腹腔臟器血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血量減少，誘發(fā)或加重 IDH。亦有研究示患者在治療3h后進(jìn)食 IDH 的發(fā)生率高達(dá)47.8% ，提倡在HDF 2h內(nèi)進(jìn)食 ，既可以預(yù)防透析后期低血壓的發(fā)生 ，也可以穩(wěn)定血糖。因此，鼓勵(lì)患者在HDF 2h內(nèi)少量進(jìn)食，且減少血流量20～30ml/min，以減輕心臟負(fù)荷，使患者更舒適。

綜合上述研究表明，對于透析齡較長的老年患者行血液透析濾過，應(yīng)依個(gè)體制定合適的超濾總量，采用緩慢、均等超濾模式；依個(gè)體差異設(shè)置透析液溫度和鈉曲線模式，合理安排進(jìn)食量和時(shí)間可有效地減少低血壓。

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編輯/葉致遠(yuǎn)