尿管持續(xù)引流在宮頸癌根治術后的應用效果觀察

摘要：目的 探討尿管持續(xù)開放引流尿液對宮頸癌根治術后患者膀胱功能恢復的影響。方法 選擇我科2013年1月～2014年8月收治的行手術治療的術前臨床分期為Ib1～ IIa1宮頸癌患者113例，手術方式均為廣泛子宮切除術加盆腔淋巴清掃術。將113例患者隨機分為觀察組（65例）和對照組（48例），對照組給予常規(guī)護理，尿管定時開放引流尿液；觀察組給予常規(guī)護理，尿管持續(xù)開放引流尿液，比較兩組術后膀胱殘余尿量和尿管留置時間。結(jié)果 觀察組和對照組在結(jié)果上無明顯差異，（P>0.05）。結(jié)論 宮頸癌廣泛子宮切除術加盆腔淋巴清掃術術后尿管持續(xù)引流與定時開放相比更方便于患者操作和生活，也有利于患者的膀胱功能恢復，值得在臨床推廣及應用。

關鍵詞：宮頸癌；尿管；持續(xù)開放；定時；膀胱殘余尿量；留置導尿時間

宮頸癌是最常見的婦女惡性腫瘤之一，嚴重威脅婦女的生命，宮頸癌早期的治療方式以根治性手術為主，根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟[FIGO 2009]的分期標準，Ⅰb1～Ⅱa2手術方式為子宮廣泛切除加盆腔淋巴結(jié)切除，切除范圍包括全子宮、子宮周圍韌帶、子宮頸旁和陰道組織附件及3cm～4cm的陰道壁、腹膜外盆腔淋巴結(jié)。因手術范圍大，支配膀胱的神經(jīng)損傷恢復較慢，術后尿儲留病發(fā)率較高，國內(nèi)報道為2.6%～44.9%[1]，國外報道宮頸癌根治術后膀胱功能障礙發(fā)生率高達72%[2]?；颊咝g后尿管留置時間長，加強尿管留置期間的護理和減少尿潴留發(fā)生是研究的重點。因排尿反射依賴神經(jīng)支配功能的恢復，所以傳統(tǒng)方式均采用尿管定時開放以鍛煉膀胱功能。宮頸癌術后主要是膀胱自主神經(jīng)功能的恢復，我們對65例患者采用尿管持續(xù)開放方式觀察膀胱功能的恢復情況，與傳統(tǒng)采用尿管定時開放相比，患者自主排尿功能的恢復取得更好效果?，F(xiàn)將方法報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我科2013年1月～2014年8月收治的宮頸癌患者113例，年齡 25～70歲，平均年齡49.89，術前宮頸活組織檢查經(jīng)病理診斷均為宮頸癌，其中鱗癌95 例、 腺癌15例、腺鱗癌1例、透明細胞癌2例。兩組患者均處于Ib1～IIa1，分別為Ib1，92 例，Ib2，2例，IIa1，19 例，均采用手術治療，手術方式為子宮廣泛切除加盆腔淋巴結(jié)切除的標準術式，術后病理均證實為宮頸癌。術前尿常規(guī)化驗無異常，隨機分為對照組 48例，平均年齡47.35；觀察組 65例平均年齡，51.78。兩組病例在臨床分期、病理類型等比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1常規(guī)護理措施 包括心理疏導，尿管護理，盆底肌功能鍛煉等護理干預，對照組術后留置尿管長期開放7d后給予定時開放，夾閉尿管，白天2～4h開放一次，尿意感明顯時開放一次，夜間持續(xù)引流尿液保證患者休息。觀察組尿管給予持續(xù)引流尿液，不給予定時開放?，F(xiàn)報告如下，宮頸癌患者術后的尿管在留置期間不給予夾閉，使膀胱長期處于空虛狀態(tài)，至止拔除尿管。

1.2.1.1心理疏導 宮頸癌患者確診后易出現(xiàn)焦慮和恐懼，年輕患者擔心手術風險，疾病預后，及子宮切除術后性功能減退，影響夫妻生活。年老患者擔心病程長，給子女造成負擔，因此責任護士有針對性的與患者積極主動溝通，根據(jù)患者的文化程度了解患者不同時期的心理需求，淺顯易懂的介紹有關醫(yī)學知識，疾病的治療及預后，并強調(diào)術后留置尿管的原因及重要性，留置時間，注意事項和拔除尿管的指征，取得患者的信任，解決其心理癥結(jié)，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

1.2.1.2盆底肌鍛煉 宮頸癌患者行盆底肌練習，可同時有效鍛煉了腹壁肌肉和盆底肌肉，有利于膀胱神經(jīng)功能的恢復，還可阻止膀胱肌肉萎縮和加強尿道括約肌的作用。術前3d責任護士對患者和家屬溝通交流，講解盆底肌鍛煉的必要性。在護理人員的引導下使患者配合進行盆底肌功能鍛練，患者可取站、坐、臥3種體位，囑患者先收縮肛門，再收縮陰道尿道，產(chǎn)生盆底肌上提的感覺，并且在收縮肛門、尿道、陰道肌肉時大腿及腹部肌肉的放松，每次持續(xù)3s以上，并逐漸持續(xù)10s以上，然后逐漸放松，練習20～30次/次，3次/d，術后根據(jù)患者的實際情況繼續(xù)訓練，不少于3min/次，持續(xù)時間和次數(shù)逐漸增加，直至撥出尿管。此方法簡便易學，患者較容易接受和掌握要領，且不增加患者的經(jīng)濟負擔，通過護士的健康宣教增加患者的依從性。

1.2.1.3尿管護理 術后患者的導尿管留置時間長，一般出院后還需繼續(xù)留置尿管，加強尿管的院外護理尤為重要。①出院后保持外陰的清潔，給予會陰護理2次/d，出院前1d指導患者家屬了解并掌握會陰擦洗的目的和方法，會陰護理可以降低導尿管和周圍皮膚細菌繁殖，防止逆行感染，降低感染的發(fā)生率，促進患者的舒適，示范會陰護理的順序和流程，使家屬掌握要領，并能夠獨立完成家庭護理；②出院后鼓勵患者下床活動，活動時將導尿管的遠端固定，以防導尿管脫出。集尿不得超過膀胱高度并避免擠壓，防止尿液反流，導致感染的發(fā)生，抗反流尿袋更換1次/w，更換時注意無菌操作；③發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀有結(jié)晶時應及時隨診。尿液應及時傾倒，防止重力作用牽拉尿管，使膨脹的氣囊卡在尿道口，壓迫膀胱壁或尿道導致粘膜組織的損傷；④鼓勵患者多飲水，1500ml/d左右，尿量維持在2000ml/d以上，達到自然沖洗尿路的作用，減少尿路感染機會，同時也可預防尿結(jié)石的形成而堵塞尿管。

1.3觀察指標 殘余尿是指排盡尿后存留于膀胱中尿量，是判斷膀胱排尿功能的重要指標。113例患者均于充分排空膀胱后拔管。然后囑其多飲水，有尿意盡早排尿，觀察排尿情況，觀察指標包括患者能否自主排尿及控尿、有無尿意、排尿所需時間及排尿量、排尿時有無排尿中斷等。拔管后6～8h，自主排尿在3次以上，最后一次排尿后均采用插尿管的方法測量膀胱殘余尿量，硅膠尿管插進尿道后給予妥善固定，觀察10min的尿量并記錄結(jié)果，避免結(jié)果誤差。觀察指標參考膀胱功能恢復分級標準：Ⅰ級：無排尿障礙或殘余尿<50ml，表示膀胱功能恢復良好；Ⅱ級：殘余尿50～100ml，表示膀胱功能恢復稍差，給予適當處理后自主排尿好；Ⅲ級：殘余尿>100ml，表示膀胱功能恢復差；Ⅳ級：拔除尿管后，患者經(jīng)多種措施仍不能自行小便，表示膀胱功能未恢復。Ⅲ級、Ⅳ級仍需留置導尿管進一步處理[3]。

1.4統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，其中計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率（%），采用？字2檢驗，P>0.05為差異無統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

患者拔除尿管后，觀察組膀胱功能恢復Ⅰ級19例，Ⅱ級23例，Ⅲ級20例，Ⅳ級3例；對照組Ⅰ級10例，Ⅱ級21例，Ⅲ級16例，Ⅳ級1例。患者留置導尿管時間觀察組最長44d，平均留置導尿管時間（21.477±7.378）d；對照組最長46d，平均留置導尿管時間（21.271±9.405）；兩組患者術后殘余尿量的和留置導尿管時間的比較無明顯差異（P>0.05），見表1，表2。

3討論

正常的排尿反射，骶段脊髓排尿中樞的傳出信號經(jīng)盆神經(jīng)傳出，引起逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張，尿液被壓向后尿道。進入后尿道的尿液又刺激尿道的感受器，沖動沿傳入神經(jīng)再次傳至骶段脊髓排尿中樞，進一加強其活動，這是一個正反饋過程，使逼尿肌收縮更強，尿道外括肌開放，于是尿液被強大的膀胱內(nèi)壓驅(qū)出。這一正反饋過程可反復進行，直至膀胱內(nèi)的尿液被排完為止。膀胱的傳入神經(jīng)受損，膀胱充盈的傳入信號不能傳至骶段脊髓，則膀胱充盈時不能反射性引起張力增加，故膀胱充盈膨脹。當膀胱過度充盈時，可發(fā)生充溢性尿失禁。如果支配膀胱的傳出神經(jīng)或骶段脊髓受損，排尿反射也不能發(fā)生，膀胱變得松馳擴張，大量尿液滯留在膀胱內(nèi)，導致尿潴留[4]。宮頸癌根治手術切除范圍廣泛，不可避免地中斷了支配膀胱的神經(jīng)，造成逼尿肌收縮功能障礙，從而引起患者排尿障礙。

尿管持續(xù)開放同樣達到膀胱功能恢復的目的，相關研究資料表明，恥骨上膀胱造瘺引流手術能夠最大限度維持排空膀胱，讓其得到足夠的時間恢復，同時對于膀胱血管和神經(jīng)能夠再生有著積極的作用，使患者的運動功能和膀胱感覺得到有效的改善[5]。廣泛性子宮切除術后保持膀胱長時間空虛，使膀胱有重新修復的時間，對降低尿潴留的發(fā)生起到了積極作用[6]。相對于尿管定時開放的患者，尿管給予持續(xù)開放引流，患者的膀胱有輕松感，心理壓力較小，患者的緊張和焦慮可得到明顯緩解，不用記掛尿管定期開放，增加了首次排尿成功率[7]。同時節(jié)省了患者的精力，有利于其他護理干預的實施，并在實現(xiàn)疾病角色轉(zhuǎn)換逐漸恢復正常的生理功能和日常生活狀態(tài)起到積極作用，促進了疾病的恢復，提高生活質(zhì)量。65例尿管持續(xù)引流的患者在出院隨訪中顯示更能接近日常的活動狀態(tài)，也能夠進行日?；顒?，患者角色逐漸淡化?；顒訝顟B(tài)是生存質(zhì)量總分的一個重要影響因素，對患者的影響更為直接也更為顯著。患者的自我體驗比其他指標更為直接地影響了患者的生存質(zhì)量。提示在臨床工作中，采取促進患者恢復正常活動的干預措施可以有效提高患者的生存質(zhì)量[8]。

參考文獻：

[1]晏香紅.循證護理在宮頸癌根治術后預防尿潴留中的應用[J].當代護士（?？瓢妫?，2010，（9）：96-97.

[2]Plotti F，Angioli R，Aullo MA， et al. Update on urodynamic bladder dysfunctions after radical hysterectomy for cervical cancer [J]. Critic Rev Oncol Hematol，2011，80（2）：323-329.

[3]曹華.婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：236.

[4]朱大年.生理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：238.

[5]李曉華，羊泓.護理干預對預防宮頸癌術后尿潴留的效果研究[J].中國實用護理雜志，2010，26（12）：3128-3129.

[6]莊秋英，范麗君，路玲芳.個體化排尿訓練計劃對宮頸癌術后尿潴留的影響[J].中華護理雜志，2006，41（4）：326-327.

[7]付文娟，熊凱云.預見護理降低宮頸癌根治術后尿潴留的效果觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2013，21（9）：145-146.

[8]徐昊，丁焱.宮頸癌患者生存質(zhì)量狀況及其影響因素研究[J].中華護理雜志，2011，46（7）：688-690.編輯/馮焱