慢性咳嗽92例臨床分析

咳嗽是臨床上最常見(jiàn)的癥狀之一，慢性咳嗽在呼吸科門(mén)診亦非常常見(jiàn)，約占呼吸科門(mén)診的25%～30%。慢性咳嗽通常是指咳嗽時(shí)間超過(guò)8w，以咳嗽為主要癥狀或唯一癥狀，X線胸片無(wú)明顯病變者[1]。慢性咳嗽病因繁多且涉及面廣，很多臨床醫(yī)生忽視慢性咳嗽的病因診斷，造成誤診。在病因不明的情況下，往往反復(fù)應(yīng)用大劑量抗生素和止咳化痰藥，療效不佳，臨床上此問(wèn)題非常突出，也成為臨床醫(yī)生所關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題之一。本文對(duì)2013年03月～2015年06月我科診治的92例成人慢性咳嗽患者的臨床資料進(jìn)行了分析，報(bào)告如下：

1臨床資料

1.1一般資料 2013年03月～2015年06月，本院內(nèi)科診治成人慢性咳嗽患者92例，其中男60例，女32例，年齡18～74歲（平均45歲）。全部患者均以咳嗽為唯一臨床癥狀，多為干咳、少痰或無(wú)痰，無(wú)咯血，無(wú)胸痛、呼吸困難，連續(xù)或反復(fù)咳嗽時(shí)間2個(gè)月～10月，經(jīng)檢查已排除如支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、肺癌等疾病。92例均行血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、痰找嗜酸性粒細(xì)胞，均行胸部X線或CT檢查，肺功能檢查、氣道激發(fā)試驗(yàn)，必要時(shí)攝鼻竇片、食管鋇餐。

1.2實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白兩項(xiàng)均正常78例；白細(xì)胞<4.0×109/L11例；胸部X線顯示肺紋理增多增粗34例；肺功能正常82例；氣道激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性28例；痰找嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)性8例；28例攝鼻竇平片示鼻竇炎16例；19例頑固性咳嗽行食管鋇餐檢查。

1.3最后診斷 最后診斷為變異性哮喘（CVA）28例（30.43%），上氣道咳嗽綜合征（UACS）24例（26.09%），變應(yīng)性咳嗽（AC）15例（16.30%），胃食管反流?。℅ERD）14例（15.22%），嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）8例（8.70%），藥物性咳嗽2例（2.17%），心因性咳嗽1例（1.09%）。

1.4治療與結(jié)果 92例均給予對(duì)癥治療。與此同時(shí)，變異性哮喘用支氣管擴(kuò)張劑，口服糖皮質(zhì)激素，癥狀完全緩解26例（92.86%），好轉(zhuǎn)2例（7.14%）；上氣道咳嗽綜合征主要使用抗組織胺藥物，常用氯雷他定或阿司咪唑，部分病例加用抗生素，癥狀完全緩解21例（87.50%），好轉(zhuǎn)3例（12.50%）；變應(yīng)性咳嗽口服給予抗組織胺藥及糖皮質(zhì)激素，癥狀完全緩解13例（86.67%），好轉(zhuǎn)2例（13.33%）；胃食管反流病口服奧美拉唑加嗎叮啉，癥狀完全緩解12例（85.71%），好轉(zhuǎn)2例（14.29%）；嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎口服或吸入糖皮質(zhì)激素，癥狀完全緩解6例（75%），好轉(zhuǎn)2例（25%）；藥物性咳嗽2例患者停藥1～2w癥狀完全消失。心因性咳嗽患者1例，采用心理暗示療法，口服調(diào)節(jié)植物神經(jīng)紊亂藥物，緩解焦慮緊張癥狀，治療2w癥狀完全緩解。

2討論

慢性咳嗽是內(nèi)科門(mén)診常見(jiàn)的一種病癥，是一個(gè)涉及多學(xué)科及多種疾病的臨床癥狀，常見(jiàn)病因有如下幾種：

2.1變異性哮喘（CVA） 如果咳嗽超過(guò)2個(gè)月，則應(yīng)考慮變異型哮喘的可能。是一種特殊類(lèi)型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。其診斷標(biāo)準(zhǔn)是：慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或呼氣峰流速（PEF）晝夜變異率>20%；支氣管擴(kuò)張劑治療有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽。

2.2上氣道咳嗽綜合征（UACS） 上氣道咳嗽綜合征（UACS）是引起慢性咳嗽最常見(jiàn)病因之一，因鼻、咽、喉等部位也分布有豐富的咳嗽感受器，所以各種鼻、咽、喉的疾病均可引起慢性咳嗽。它的特點(diǎn)是發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽，鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感，有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史，檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著。慢性鼻竇炎影像學(xué)可見(jiàn)鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面。普通感冒引起咳嗽可能也是分泌物沿鼻后滴流刺激咽喉部所致。

2.3變應(yīng)性咳嗽（AC） 變應(yīng)性咳嗽臨床上亦不少見(jiàn)，患者多表現(xiàn)為慢性咳嗽，多為刺激性干咳；檢查肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；具有下列指征之一：①有過(guò)敏性疾病史或過(guò)敏物質(zhì)接觸史；②變應(yīng)原皮試陽(yáng)性；③血清總IgE或特異性IgE增高；④咳嗽敏感性增高，口服抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效。

2.4胃食管反流性咳嗽 因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)，屬于胃食管反流?。℅ERD）的一種特殊類(lèi)型。慢性咳嗽是胃食管反流最常見(jiàn)的食管外癥狀之一，其咳嗽多為刺激性干咳。多數(shù)為白天咳嗽，個(gè)別表現(xiàn)為夜間咳嗽，常伴胃灼熱、反酸及胸痛、惡心等消化系統(tǒng)癥狀。但臨床上也有不少患者完全沒(méi)有反流癥狀，咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)。24h食管Ph監(jiān)測(cè)可以診斷?？人钥赡芘c咽、喉、氣管的咳嗽受體受反流物刺激有關(guān)。使用制酸劑或促胃腸動(dòng)力藥或H2受體阻止劑、質(zhì)子泵抑制劑可迅速減輕癥狀，治療時(shí)間要求3個(gè)月以上，一般需2～4w治療方顯療效。

2.5嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）引起咳嗽 由一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎。臨床表現(xiàn)缺乏特征性，多為慢性刺激性干咳或咳少許黏痰，可在白天或夜間咳嗽，部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞增多，肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，呼氣峰流速（PEF）日間變異率正常。痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥2.5%；排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾??；口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效，支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效。就診前患者多數(shù)病程超過(guò)3個(gè)月，甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)年以上。

2.6其他幾種引起咳嗽的原因 不少間質(zhì)性肺病在早期往往以干咳為主要癥狀，這種情況下肺功能檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)；藥物性引起的咳嗽常見(jiàn)于ACEI、β受體阻滯劑，發(fā)病率在15%左右。服藥后24h或數(shù)月后發(fā)生，女多于男，可能與提高咳嗽感受器的敏感性有關(guān)。停藥數(shù)日至4w后緩解；在除外這些因素后，可考慮心因性咳嗽，與緊張、焦慮、悲傷等負(fù)面情緒有關(guān)。其特點(diǎn)是咳嗽呈犬吠樣或雁鳴樣、刺激性干咳，常伴清喉音?？人耘c進(jìn)食、飲水均無(wú)關(guān)系。

總之，慢性咳嗽臨床上不僅是常見(jiàn)癥狀之一，而且病因復(fù)雜?，F(xiàn)在很多基層臨床醫(yī)師對(duì)慢性咳嗽認(rèn)識(shí)不足，僅僅依靠查體及胸部X線片等簡(jiǎn)單檢查手段，不加思索，匆匆診斷，給以經(jīng)驗(yàn)性治療。有調(diào)查顯示：72.5%的慢性咳嗽均被診斷為\"支氣管炎\"或\"慢性支氣管炎\"[2]。千篇一律給予抗感染及止咳化痰治療，忽視了病因分析，使誤診、誤治率居高不下。不僅造成患者軀體和精神上的痛苦，延誤了病情，還導(dǎo)致抗菌素耐藥的增加，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的加重，浪費(fèi)了有限的醫(yī)療資源。所以廣大臨床醫(yī)師尤其是基層醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)慢性咳嗽的認(rèn)識(shí)，熟悉診斷流程，拓寬臨床思路，深入分析病史特征，做必要的檢查，及時(shí)明確診斷，做出正確的處理。

參考文獻(xiàn)：

[1]賴(lài)克方，鐘南山.慢性咳嗽的病因診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2005，31（16）：15.

[2]賴(lài)克方.全科醫(yī)生在慢性咳嗽診治中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題[J].中華全科醫(yī)師雜志，2007，6（8）：453.

編輯/孫杰