胸部惡性腫瘤患者術后下肢深靜脈血栓形成原因分析

摘要：目的 探討胸部惡性腫瘤患者術后下肢深靜脈血栓形成的原因及防護措施。方法 回顧性分析6例胸部惡性腫瘤患者術后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的臨床資料，所有患者均給予相應的治療和護理。結果 患者經(jīng)治療后，1例合并高血壓糖尿病的肺栓塞患者，病情較重，搶救無效死亡；其余5例均取得明顯療效，水腫完全消退。結論 胸部惡性腫瘤患者術后下肢深靜脈血栓形成以護理預防為主，重視其防治，及早干預， 對降低并發(fā)癥及死亡率，節(jié)約醫(yī)療資源有重要而深刻的意義。

關鍵詞：胸部惡性腫瘤；術后；下肢深靜脈血栓形成

深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結，阻塞靜脈腔，如未予及時治療，急性期可并發(fā)肺動脈栓塞（PE），而PE是導致腫瘤患者死亡的重要原因，僅次于惡性腫瘤本身[1]，后期則因血栓形成綜合征而影響生活和工作。目前國內(nèi)外學者達成共識，DVT干預策略應把重心放在預防上，尤其要在DVT形成之前進行主動預防[2]。充分認識可能引發(fā)DVT的誘發(fā)因素，針對性地預防和處理是胸部惡性腫瘤手術患者圍手術期減少并發(fā)癥的重要舉措之一。我科2014年1月～2015年6月共行胸部腫瘤手術950例患者，其中出現(xiàn)DVT患者6例，1例合并高血壓糖尿病的肺栓塞患者，病情較重搶救無效死亡，其余5例均取得明顯療效，水腫完全消退。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2014年1月～2015年6月共行950例胸部腫瘤手術，950例患者中6例發(fā)生DVT，占總病例0.63%，其中男4例，女2例，年齡57～81歲，平均年齡65.9歲。患者均在全麻下行手術治療，其中食管癌根治術2例（左頸左胸二切口1例，左胸腹三切口1例），肺癌根治術3例（肺葉切除術1例，支氣管肺動脈雙袖狀切除術1例，右全肺切除術1例），氣管腫瘤1例。手術時間50～340min，合并糖尿病1例，高血壓2例。6例胸部惡性腫瘤患者DVT均發(fā)現(xiàn)在術后1～14d，其中血栓來源上肢靜脈1例、下肢靜脈4例、中心靜脈置管1例。

1.2 方法 胸部惡性腫瘤患者術后下肢深靜脈血栓形成以圍手術護理預防為主，術前做好評估宣教，術后密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓征兆，盡早處理，是預防下肢靜脈血栓發(fā)生的關鍵?；颊叱霈F(xiàn)DVT， 應立即臥床休息， 患肢抬高制動， 嚴禁熱敷，避免按摩擠壓，以防止栓子脫落形成肺栓塞，同時遵醫(yī)囑給予抗凝溶栓藥物進行治療。使用抗凝、溶栓藥物最常見的不良反應是出血傾向，嚴密觀察患者的生命體征、血氧飽和度的變化，積極給予相應的治療和護理。加強心理疏導及體位活動的宣教，發(fā)現(xiàn)問題及時予以對癥處理。

2 結果

6例患者經(jīng)積極治療和護理，1例合并高血壓糖尿病的肺栓塞患者，因病情較重，搶救無效死亡；其余均取得明顯療效，水腫完全消退，康復出院。

3 討論

靜脈血流滯緩、血管內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)是引起下肢靜脈血栓的三個重要因素[2]。胸部惡性腫瘤患者行開胸手術切除腫瘤后，創(chuàng)傷較大，傷口疼痛，協(xié)助下床活動相對較晚，會直接導致血流變緩。因惡性腫瘤組織細胞釋放的高凝物質(zhì)進入血液循環(huán)，使血液凝固性增加，從而發(fā)生靜脈血栓。DVT臨床表現(xiàn)主要以患肢疼痛、腫脹、麻木、淺靜脈曲張，最嚴重的并發(fā)癥是肺栓塞，且誤診率比較高。DVT的發(fā)生不但延長患者住院時間，減緩術后恢復速度，若醫(yī)治不當甚至會致殘或死亡。因此，圍手術期對于胸部惡性腫瘤手術患者進行預防性護理干預，制定個性化的護理計劃，階段性的健康宣教、規(guī)范化的圍手術期護理及康復指導，有利于預防DVT的發(fā)生。

4護理

4.1 術前護理

4.1.1 術前評估 根據(jù)本院指定的《患者深靜脈血栓風險因素評估表》，根據(jù)患者年齡>60歲、手術時間≥45min、手術后臥床時間≥72h、惡性腫瘤、既往有無DVT/PE病史、有無下肢石膏固定、血纖維蛋白異常、髖、骨盆或下肢骨折、急性脊髓損傷、癱瘓等情況進行術前評估，評估總分≥3分為高?；颊?，每3d評估1次，并結合常規(guī)術前實驗室檢查數(shù)據(jù)， 加強針對性預防護理。對合并高血壓、糖尿病， 高血脂患者應積極治療，以改善靜脈血管內(nèi)皮細胞的功能。

4.1.2 術前宣教 全面評估患者的綜合情況，然后根據(jù)患者的年齡、文化程度、對疾病的了解情況和對知識的接受能力等特點制定針對性的宣教計劃。責任護士可面對面、發(fā)放知識小卡片或錄影成像的形式向患者講解下肢靜脈血栓的高危因素，發(fā)生原因，提高患者對下肢深靜脈血栓的認識，向患者和家屬講解下肢靜脈血栓的預防方法和術后早期活動的重要要性，取得患者及其家屬的理解與配合。

4.1.3 心理護理 責任護士詳細了解高危患者生理、心理狀態(tài)，術前對患者進行心理護理，對于有精神緊張、恐懼心理的患者，向患者及其家屬解釋血栓形成的原因、常見癥狀及誘因、治療方法及預后，消除其緊張心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高治療護理的依從性。

4.2術中護理 手術操作中，手術者盡量縮短手術時間，因手術時間長短、體位擺放與靜脈血栓發(fā)生有關，手術操作要輕柔切忌動作粗暴，避免損傷血管內(nèi)膜，避免不必要按壓，手術超過預訂時間，可在術中用低分子右旋糖酐500 mL靜脈滴人。

4.3 術后護理

4.3.1 病情觀察 術后嚴密觀察患者血氧飽和度（SPO2）變化情況，特別是高?；颊?。若在非吸氧狀態(tài)下SPO2<90%，應及時通知醫(yī)生。及時觀察詢問患者下肢有無腫脹、疼痛癥狀，適當抬高下肢200～300，同時配合常規(guī)行血管彩超及凝血功能監(jiān)測，血清D二聚體及血氣分析監(jiān)測。若患者一側下肢突然出現(xiàn)明顯腫脹疼痛， 皮膚蒼白或輕度發(fā)紺， 伴有靜脈擴張及肢端變冷、感覺異常， 雙下肢周徑相差0.5 cm以上， 應做好詳細記錄，立即通知醫(yī)生， 進行下肢彩超檢查、血管造影或者CT檢查， 以便早期發(fā)現(xiàn)DVT， 早期治療。

4.3.2 預防性應用抗凝劑 遵醫(yī)囑常規(guī)使用抗血栓藥物及低分子右旋糖酐靜脈滴注。術后24h常規(guī)使用低分子化肝素4000 U，1次/12h，連續(xù)7d預防DVT的發(fā)生，用藥期間觀察血小板計數(shù)。

4.3.3 體位功能鍛煉 患者術后麻醉清醒6h內(nèi)、生命體征平穩(wěn)后協(xié)助患者被動活動肢體，待麻醉作用完全消失后，則鼓勵患者自行肢體運動。術后第1d協(xié)助定時翻身拍背，鼓勵患者做深呼吸及咳嗽動作，教會其利用健側上肢和雙下肢支床抬臀進行活動，患肢做力所能及的活動并按摩，病情允許應及早協(xié)助下床活動。

4.3.4 靜脈血管的保護 盡量避免下肢輸液或反復靜脈穿刺形成靜脈炎或血管壁的損傷，盡量使用靜脈留置針，加強靜脈導管護理。掌握正確的沖管封管方法，采用脈沖式?jīng)_管、正壓封管，嚴格無菌操作。脈沖式?jīng)_管方法：10ml預充式導管沖洗器或生理鹽水10ml-20ml連接導管見回血后脈沖式?jīng)_管，即沖一下，停一下，將導管內(nèi)的藥物沖洗干凈。正壓封管：0～10u/ml的肝素液5ml正壓封管，推注剩0.5ml時，手持導管遠心端，近心端夾閉安全夾，分離注射器即可，切忌強行沖管，避免發(fā)生肺栓塞。

4.3.5 物理預防 目前臨床廣泛在用的是間隙充氣加壓（IPC）和梯度壓力彈力襪（GCS）。IPC和GCS這兩種物理預防設備是預防深靜脈血栓形成和復發(fā)的重要措施[3]。IPC用于手術麻醉過程中和手術后早期麻醉的患者，周期性加壓、減壓的機械作用可產(chǎn)生搏動性血流防止血栓形成。GCS能對靜脈給予有效地壓力支持，減少靜脈於滯和增加回流。穿有階梯壓差的彈力襪，對預防深靜脈血栓有一定的作用。

4.3.6 飲食護理 吸煙患者嚴格戒煙，多飲水，保證2000～3000ml/d。進食給高蛋白、低脂、高熱量清淡飲食，多食富含維生素新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢，避免因便秘增加腹壓影響下肢回流[4]。

結果表明，在常規(guī)圍手術期護理措施基礎上，實時評估，針對性健康宣教，積極妥善地落實高危患者在術前、術中、術后干預護理措施，可以大大降低胸部惡性腫瘤患者術后深靜脈血栓的發(fā)生，縮短患者住院時間，對提高患者術后生活質(zhì)量有重要意義。

參考文獻：

[1]景在平，趙王君.深靜脈血栓形成的診斷方法[J].中國實用外科雜志，2003，23（4）：196.

[2]邢躍芳.預見性護理在骨科手術患者并發(fā)深靜脈血栓形成中的應用[J] .中外醫(yī)療，2011.30（16）：153-154

[3]中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組，深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）[J].中華普通外科雜志，2013，27（7）：605-607.

[4]張瑛，商月娥，楊新明.預見性護理干預在預防骨科下肢術后深靜脈血栓形成中的作用[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18：2050.編輯/葉致遠