小兒急性闌尾炎誤診12例分析

摘要：目的 探討小兒急性闌尾炎誤診的原因及預(yù)防的方法。方法 對我院自2009年1月～2014年 06月首診以其他疾病收入院，最后以手術(shù)明確診斷為闌尾炎病例進行回顧分析。結(jié)果 12例誤診的闌尾炎患兒，誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎5例，胃腸型上呼吸道感染3例，腸套疊1例，腸結(jié)核1例，細菌性痢疾1例，腸蛔蟲癥1例。結(jié)論 兒童急性闌尾炎癥狀不典型，詳細的詢問病史，認真的體格檢查及完善的輔助檢查是減少誤診的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：闌尾炎；誤診

急性闌尾炎是臨床常見的外科疾病，成人一般具有典型的闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛的特點，診斷較容易，而小兒急性闌尾炎由于解剖特點及小兒不能詳細描述疼痛的原因，往往會誤診為其他疾病。且小兒免疫力低下，病情進展較快，極易穿孔，是急需手術(shù)治療的疾病，盡早明確診斷，對降低小兒闌尾炎的術(shù)后并發(fā)癥和死亡率是至關(guān)重要的。因此，本文對我科自2009年1月～2014年06月共接診了12例首診以其他疾病收入院，最后經(jīng)手術(shù)后病理明確診斷為闌尾炎患兒的病例進行總結(jié)分析。

1臨床資料

1.1一般資料 本組資料共12例，其中男5例，女7例。年齡15月～14歲，平均年齡（4.2±1.3）歲。1～3歲2例，3～14歲10例。其中以腸系膜淋巴結(jié)炎收入院5例，胃腸型上呼吸道感染收入院3例，腸套疊收入院1例，腸結(jié)核收入院1例，細菌性痢疾收入院1例，腸蛔蟲癥收入院1例。<24h明確診斷3例，24～48h明確診斷8例，>48h明確診斷1例。平均明確診斷時間（35±2.6）h。

1.2臨床表現(xiàn) 11例表現(xiàn)為腹痛，其中臍周痛5例、上腹痛3例、單純右下腹痛2例、轉(zhuǎn)移性右下腹痛1例。7例表現(xiàn)為嘔吐。腹瀉2例。腹脹2例。5例表現(xiàn)為發(fā)熱。2例表現(xiàn)為煩躁不安，2例表現(xiàn)為精神差。查體臍周壓痛8例，右下腹壓痛5例，腹脹2例。右下腹包塊1例。

1.3單純白細胞升高5例，白細胞升高伴中性粒細胞升高4例，C反應(yīng)蛋白升高11例，尿常規(guī)見紅細胞2例。B超提升腸系膜淋巴結(jié)腫大3例，右下腹淋巴結(jié)腫大2例，未見異常7例。

2治療

所有病例均按初診原因予以治療，其中4例予以抗炎治療后有一過性好早，后腹痛再次加重，結(jié)合臨床表現(xiàn)，綜合實驗室及反復(fù)B超檢查，其中3例于上級醫(yī)院結(jié)合CT檢查，并于上級醫(yī)院手術(shù)切除病理檢查，予以追蹤隨訪，明確為急性闌尾炎。10例于本院手術(shù)切除結(jié)合病理診斷闌尾炎明確。

3結(jié)果

12例小兒急性闌尾炎2例發(fā)生穿孔，全部治愈。

4討論

闌尾炎的發(fā)病機理為闌尾官腔阻塞后腔內(nèi)壓力增高，粘膜出現(xiàn)壞死潰瘍，細菌入侵。可導致闌尾壞死。急性闌尾炎的疾病發(fā)生、轉(zhuǎn)歸及治療臨床已經(jīng)形成共識。但急性闌尾炎臨床表現(xiàn)變化多端，尤其是小兒由于解剖較成人的不同，臨床表現(xiàn)更不典型，且兒童闌尾炎極易發(fā)生穿孔，引起闌尾周圍腹膜炎及膿腫。臨床更易造成誤判，延誤病情。

小兒闌尾炎臨床缺乏典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛表現(xiàn)。在本組病例中臨床表現(xiàn)為腹痛占91.7%（11/12） ，但具有典型的右下腹痛僅2例，大部分為上腹痛或者臍周痛，可能和兒童不能完全表達疼痛部位，或疼痛部位本身具有不典型性均有可能，因此在只要患兒提供有腹痛癥狀，無論是何部位均要考慮急性闌尾炎的可能。其他消化道癥狀為嘔吐占58.3%（7/12） 腹瀉占16.7%（2/12），腹脹占16.7%（2/12）。而隨著年齡的減小，臨床表現(xiàn)更不典型，本組中表現(xiàn)為精神差和煩躁不安的4例患兒均為<3歲的嬰兒，其中一例表現(xiàn)為以拒乳、腹脹為臨床表現(xiàn)。綜合而言，本組病例中具有消化道癥狀的為21人次，發(fā)現(xiàn)所有病例都具有至少一條消化道的癥狀。發(fā)熱的患兒為41.7%（5/12），因其與胃腸型上呼吸道感染癥狀一致，極易混淆。

小兒腹部獲得的陽性體征也較少，查體往往不配合，即使部分患兒配合，也不能準確表達查體的感受。本組病例中只有2例>10歲的患兒準確提供右下腹有壓痛。因此，需要我們通過反復(fù)多次，細致認真、采取不同體位、不同部位，相互對比的查體，去偽存真，才能對我們的診斷提供可靠的依據(jù)[1]。

過分依賴單一的輔助檢查也是造成闌尾炎誤診的一個原因之一。目前，對我們基層醫(yī)院來說，血常規(guī)仍是我們判斷感染的主要指標。但我們需注意小兒的白細胞較成人來說相對較高，且受一些基本的影響、如免疫功能障礙，可能出現(xiàn)白細胞反映異常。CRP是一種非特異性急性時相蛋白，對細菌感染比較靈敏。兩者相結(jié)合綜合對判斷感染更全面[2]。本組病例中白細胞升高58，3%（7/12），CRP升高91.7%（11/12）。腹部B超仍是我們診斷常用的檢查。甚至部分基層醫(yī)生以右下腹B超來作為診斷闌尾炎的依據(jù)。而B超在實際檢查中和儀器設(shè)備，檢查者的操作水平有關(guān)，且B超的假陽性及假陰性[3]，本組病例中初期檢查B超的陽性率為0。這也提醒我們不要盲目的相信B超的檢查。本組病例中有3例經(jīng)反復(fù)查體臨床表現(xiàn)考慮闌尾炎于上級醫(yī)院CT檢查證實。急性闌尾炎的CT表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為闌尾管腔阻塞或者管壁增厚，高分辨的螺旋CT診斷率更高，Lane等對300例患者行的螺旋CT掃描發(fā)現(xiàn)對闌尾炎診斷的準確性為97%，敏感度和特異度分別為96%和99%[4]。國內(nèi)羅彩華等[5]也對螺旋CT在急性闌尾炎的診斷進行研究，發(fā)現(xiàn)其也是診斷急性闌尾炎的可靠檢查方法。但CT檢查有一定的X線照射，不宜作為小兒急性闌尾炎的常規(guī)檢查手段。但當臨床遇到疑難病例時，可首選CT檢查，特別是增強CT檢查，可縮短癥狀醫(yī)院內(nèi)延遲時間，減少 穿孔發(fā)生率。因此，影像學檢查應(yīng)盡早地完成以避免穿孔率的增加[6] 。

通過本組病例，筆者認為可通過以下途徑減少小兒闌尾炎的誤診：要深刻理解小兒急性闌尾炎與成人的不同特點，臨床工作中對家長提供的病史和查體發(fā)現(xiàn)進行全面分析，尤其是具有消化道癥狀或發(fā)熱的患兒，如按初始診斷治療，其病程的轉(zhuǎn)歸與早期的臨床診斷不符合者，我們都要不斷觀察病情。對腹部查體要詳細反復(fù)的進行，多次對比，切不可一次檢查下定論。同時要審慎有聯(lián)系的結(jié)合實驗室及儀器檢查，客觀分析。必要時行破腹探查。早期明確診斷，以免延誤病情。

參考文獻：

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[3]周曉敏，溫莉婷，鮑利娜，等.急性闌尾炎患者171例超聲診斷與鑒別診斷臨床分析[J].陜西醫(yī)學雜志，2012，41（8）：1085-1086.

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[5]羅彩華，孫敏，吳正宇.多層螺旋CT三維重組技術(shù)診斷急性闌尾炎56例分析 [J].中國誤診學雜志，2011，11（36）：8985.

[6]吳微慶.CT在急性闌尾炎診斷中的價值 [J].陜西醫(yī)學雜志，2009，38（12）：1692-1693.

編輯/馮焱