食管破裂28例治療分析

摘要：目的 提高食管破裂的診治水平，及時正確的外科治療，提高食管破裂的治愈率，降低病死率。方法 回顧分析我院2003年～2013年期間共收治各種原因致食管破裂28例（頸段3例，胸段25例，破裂長度1.0～8.0cm）住院病歷。結(jié)果 發(fā)病到確診時間8h～40d，食管破裂后行一期修補17例（<72h），食管下段部分切除，食管，胃端側(cè)弓上吻合術(shù)6例（<48h），食管部分切除，胃，食管端端頸部吻合1例，保守治療4例（>5d）。結(jié)論 本組死亡5例，治愈23例。結(jié)論：食管破裂早期診斷和早期手術(shù)治療是提高治愈率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：食管破裂：早期診斷：外科治療

我院2003～2013年共收治食管破裂28例，分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組28例，男性23例，女性5例，年齡40～65歲，平均（55.3±2.4）歲。破裂部位，頸段3例，胸段25例。病因：食管異物14例（金屬異物8例，2例破口位于頸部，6例破口位于胸段，骨頭異物6例，1例破口位于頸段，5例破口位于胸段），食管自發(fā)性破裂13例，均由于酒后或飽腹后劇烈嘔吐所致，破裂口位于賁門口及食管下段，追問病史，大多患者有長期飲酒或食道炎的表現(xiàn)，術(shù)中游離致食管破裂1例。

1.2方法 本組手術(shù)治療24例，其中一期單純修補17例，對于早期診斷明確，局部感染較輕，破口不大，徹底清除污染的胸腔，切除污染的食管破口，單純縫合的效果是肯定的，對于破口較大，胸腔污染較重的患者，但比較局限，采取食管下段部分切除，食管，胃端側(cè)弓上吻合6例，食管部分切除，胃，食管端端頸部吻合1例，吻合口要盡量遠離污染的胸腔，降低吻合口瘺的風險，因為我院頸部吻合病例較少，經(jīng)驗不足，所以6例采取食管，胃端側(cè)弓上吻合，保守治療4例?；颊呔扇V譜抗生素，早期胃腸減壓，靜脈注射營養(yǎng)液，部分胃腸蠕動恢復后，置入腸營養(yǎng)管，加強腸內(nèi)營養(yǎng)。 1例采取空腸造瘺加強營養(yǎng)。

2 結(jié)果

本組死亡5例，未手術(shù)患者，其中2例，病史超過1w，感染中毒性休克癥狀較重，死于重度感染。1例，左側(cè)膿胸，考慮致靜脈破裂，死于大出血。1例患者，家屬放棄治療，隨訪1w后死亡。1例食管破裂約8cm，術(shù)后3d死于DIC。治愈23例，其中3例（病史約72h）一期修補后3d，患者出現(xiàn)體溫升高。最高38.7℃，引流管可見膿胸引流液，縫合口裂開，經(jīng)應用廣譜抗生素，早期胃腸減壓，靜脈注射營養(yǎng)液，部分胃腸蠕動恢復后，置入腸營養(yǎng)管，加強腸內(nèi)營養(yǎng)，2月左右后，治愈出院。2例（病史約48h）行食管下段部分切除，食管，胃端側(cè)弓上吻合術(shù)，術(shù)后患者胃腸蠕動差，長期嘔吐。重度營養(yǎng)不良。其余病例（除1例頸部異物病史40d，其余病史36h以內(nèi)），均治愈出院，隨訪1～3年，無明顯并發(fā)癥。

3 討論

有報道發(fā)病后距有效治療時間為24h，24～～48h，72h，96h以上，病死率分別是25%，65%，89%，100%[1]。本組28例，我們總結(jié)早期診斷的體會：①掌握主要癥狀，體征的特點：劇烈嘔吐，突發(fā)胸痛，皮下氣腫是典型癥狀，部分患者為漸進性加重的胸悶，氣短甚至呼吸困難。部分重癥患者處于感染性中毒性休克狀態(tài)，心動過速，血壓下降，缺氧，紫紺和高熱并且應用抗生素后，效果不佳，最后致呼吸循環(huán)衰竭，死亡。②詳細追問病史，有無異物的誤食，有無暴飲暴食或醉酒的劇烈嘔吐后致腹壓后突然出現(xiàn)胸痛后。③及時行胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)（建議使用后者，引流充分，利于感染癥狀的緩解），有咖啡色液體或混有食物殘渣的渾濁胸液，部分伴有惡臭，需高度懷疑此病。部分患者可口服美藍，胸液染成藍色即可確診。④胃鏡有助于提高診斷率。由于食管破裂后，食物，消化液進入胸腔會所產(chǎn)生的化學性和細菌性胸膜炎，縱隔炎較難控制，癥狀會逐步加重[2]。所以，一旦確診，只要身體狀況允許，循環(huán)比較穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，能耐受手術(shù)的患者，應積極盡早手術(shù)治療。手術(shù)原則：恢復食管的連續(xù)性，切斷污染源，充分徹底清理污染的胸腔，充分引流，破口越大，污染越嚴重，越要盡早手術(shù)。同時術(shù)前術(shù)后的通暢的胃腸減壓，腸內(nèi)外的高營養(yǎng)支持，水電解質(zhì)紊亂的糾正，抗生素的合理應用都是本病治療的關(guān)鍵[3]。我們討論了本組28例患者，我們認為不必將24h作為是否I期手術(shù)的時間界限。對于食管破裂時間短，裂口較小，胸腔污染輕，可選擇單純裂口修補術(shù)，縫合前需充分徹底的清理胸腔的污染，剪除裂口邊緣壞死組織，盡量做到不游離全周食管，以免影響裂口食管的血供，從而影響裂口的愈合。修補時需找到上下端的粘膜，全層縫合，縫合線不易過密，結(jié)扎用力要適度。不易過緊，因為食管破口處一般粘膜水腫較重，會影響其愈合。術(shù)后需置引流兩枚，一枚位于食管破口處，一枚胸腔引流，這樣能盡早發(fā)現(xiàn)破口是否再瘺。對于食管破口較大，局部炎癥較重，胸腔污染重的患者，不易采取直接修補，對于時間較短的，污染局限的，行食管胃部分切除，食管，胃的吻合。本組7例患者采取此術(shù)式，6例吻合口位于弓上，1例吻合口位于頸部，本人認為頸部吻合會大大降低吻合口瘺的風險，增加手術(shù)的成功率。近期效果滿意，2例遠期出現(xiàn)消化功能紊亂，影響患者生活質(zhì)量。還有文獻記載食管裂口修補加帶蒂大網(wǎng)膜填塞，頸部食管曠置二期消化道重建隨。本組未采取此兩種術(shù)式。近些年覆膜支架的出現(xiàn)，又給了我們更多的選擇。

總之，食管破裂是胸外科的急危重癥，手術(shù)治療是積極有效的方法，要充分了解本病的臨床表現(xiàn)及特點，爭取早期診斷，早期治療，針對食管破裂情況，制定詳細而周全合理的手術(shù)方案，是降低此病的死亡率的關(guān)鍵，全面綜合治療以達到降低病死率的目的。

參考文獻：

[1]魏效森，魏穎，曲宏民，等.帶蒂大網(wǎng)膜移植治療食管自發(fā)性破裂11例[J].中華胸心血管外科雜志，1998，14（5）：266-268 .

[2]徐善明，陳安清.自發(fā)性食管破裂的診斷和治療[J].中國臨床醫(yī)學，2006，13（1）：92-93 .

[3]石開虎，曹煒，張飛.自發(fā)性食管破裂的外科治療[J].國際消化病雜志，2010，2（1）：54-56.

編輯/倪冰冰