PICC在危重患者的應(yīng)用及護(hù)理

摘要：目的 為危重患者置入PICC導(dǎo)管，維持患者的治療、進(jìn)行營養(yǎng)支持，監(jiān)測中心靜脈壓。 方法 對(duì)36例重癥患者進(jìn)行PICC置管。從置管到穿刺部位敷料的更換；靜脈輸液裝置的更換；液體懸掛時(shí)間；沖管和封管；監(jiān)測及預(yù)防并發(fā)癥等方面對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)。結(jié)果 36例中1例穿刺失敗，1例因找不到發(fā)熱原因而拔出，但導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陰性，余均完成住院期間的治療。結(jié)論 嚴(yán)格執(zhí)行PICC操作規(guī)程，精心護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥，保持管道的在位通暢，以更好的滿足患者的治療及監(jiān)測中心靜脈壓的需要。

關(guān)鍵詞：PICC；穿刺；危重患者；護(hù)理

經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，簡稱PICC）是指經(jīng)外周靜脈（主要是貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺，將一根高生物相容性的、很細(xì)的（外徑0.8mm）導(dǎo)管插入并使其尖端位于上下腔靜脈或鎖骨下靜脈的深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)。以給藥迅速、刺激性小、療效快等優(yōu)勢已被臨床廣泛應(yīng)用，在搶救患者生命、供給營養(yǎng)、接受藥物治療方面發(fā)揮著越來越積極的作用。與傳統(tǒng)的中心靜脈置管相比，避免了頸部和胸部穿刺引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，如氣胸、血胸，保留時(shí)間長，感染率低而在臨床上的應(yīng)用日益廣泛[1]，危重患者病情危重且變化快，用藥需精確，并多為對(duì)血管有刺激性的藥物如血管活性藥物等，而且需對(duì)患者進(jìn)行胃腸外營養(yǎng)支持治療， PICC置管后能快速補(bǔ)液、輸血，迅速提高有效血容量，監(jiān)測中心靜脈壓及時(shí)了解體液平衡及心功能狀態(tài)。通過對(duì)36例危重患者置入PICC導(dǎo)管并進(jìn)行細(xì)心護(hù)理取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 36例患者置入PICC導(dǎo)管，男20例，女16例，其中出血性休克10例，多臟器功能衰竭4例，呼吸衰竭5例，重型腦挫傷3例，重癥急性胰腺炎3例，有機(jī)磷中毒3例，癌癥晚期6例，腎功能不全2例。

1.2方法

1.2.1 置管材料 采用貝朗公司提供的355PICC管。Mazzola等研究發(fā)現(xiàn)，置入直徑較小的導(dǎo)管可以降低靜脈炎的發(fā)生率[2]。

1.2.2置管部位 最常選用的靜脈是肘部的頭靜脈、貴要靜脈、正中靜脈，90%的PICC放置于貴要靜脈[3]。

1.2.3測量置入導(dǎo)管的長度：上臂外展90°，測量穿刺點(diǎn)到右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，再向下到第三肋間隙的長度以確定導(dǎo)管置入的長度。

1.2.4置管方法患者采取平臥位。穿刺上肢外展90°，以減少血管的彎曲。治療巾墊在穿刺部位下，消毒穿刺部位，上臂扎止血帶，戴無菌手套，鋪洞巾，在無菌操作原則下以15°～30°角進(jìn)針穿刺靜脈，見回血后將穿刺針于血管平行再推進(jìn)1～2mm，保持針芯的位置并向前推進(jìn)插管鞘，使其進(jìn)入血管，隔無菌巾松開止血帶，輕壓穿刺點(diǎn)上方止血，撤出穿刺針芯，將導(dǎo)管插入插管鞘，均勻緩慢推進(jìn)當(dāng)導(dǎo)管前端到達(dá)患者肩部時(shí)，囑咐患者將頭偏向穿刺側(cè)下頜緊貼肩部，以免導(dǎo)管誤入頸靜脈，推到所測量長度時(shí)，從靜脈內(nèi)撤出插管鞘，離開入點(diǎn)撕開。撤出導(dǎo)導(dǎo)絲，抽吸至回血后用10ml注射器抽肝素生理鹽水5～6ml（50u/ml）脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，接上正壓接頭。將導(dǎo)管出皮膚處逆血管方向盤繞一流暢的\"S\"彎形，在穿刺點(diǎn)處墊紗布，用透明防水貼固定。通過X線確定導(dǎo)管尖端位置，正確后接輸液裝置輸液。置管后及時(shí)填寫PICC護(hù)理記錄的各項(xiàng)內(nèi)容如患者姓名，放置日期，PICC類型，導(dǎo)管型號(hào)，導(dǎo)管尖端位置，插入長度及外露長度等等。

2結(jié)果

36例中有1例因找不到發(fā)熱原因而拔出，但導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陰性，余均完成住院期間的治療及監(jiān)測。

3護(hù)理

3.1心理護(hù)理

3.1.1做好患者及家屬的心理護(hù)理 置管前患者均存在有緊張、焦慮、恐懼的心理，置管前先向患者說明置管的部位、目的、方法、意義，術(shù)中如何配合，以及術(shù)后護(hù)理等，以消除患者的思想顧慮和減輕心理壓力，接受穿刺與配合護(hù)理。采用圖文并茂的小手冊和PICC患者的現(xiàn)身說法，可使患者及家屬充分了解PICC的用途、維護(hù)方法和異常情況的處理方法[4]。

3.1.2應(yīng)提高護(hù)士的心理素質(zhì)及心理承受能力，保持良好的心態(tài)，以利于置管成功，本組病例中1例失敗就是因?yàn)椴僮髡哌^于緊張，穿刺針外鞘未完全進(jìn)入血管即拔出內(nèi)芯，造成穿刺失敗。對(duì)護(hù)士加強(qiáng)穿刺培訓(xùn)，提高護(hù)士的自信心。

3.2插管部位敷料的更換 穿刺后第一個(gè)24h更換敷料。如果患者出汗較多，或局部有出血或滲出，則首選紗布。紗布敷料48h更換1次，透明敷料更換1次/w，不管是紗布還是敷貼，穿刺處有分泌物時(shí)馬上更換。更換前應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生并用適當(dāng)?shù)南緞┻M(jìn)行皮膚的清潔和消毒。更換敷料時(shí)，避免手接觸污染穿刺部位，應(yīng)戴無菌或干凈手套從下往上撕，敷料上的標(biāo)記需注明的內(nèi)容應(yīng)包括，導(dǎo)管的種類、規(guī)格和長度、日期、 時(shí)間，更換敷料的護(hù)士簽名。

3.3靜脈輸液裝置的更換 輸液器24h更換，三通、肝素帽、延長管、過濾器等96h更換，當(dāng)輸入一些有利于微生物生長的液體（比如脂肪乳、血液及血液制品）需增加更換的頻率，最好24h更換。只要醫(yī)用三通和連接帽從導(dǎo)管上取下，就應(yīng)丟棄，并換上一個(gè)新的醫(yī)用三通和刺入端口。

3.4液體懸掛時(shí)間 普通液體懸掛時(shí)間沒有限制，含脂溶性的腸道外營養(yǎng)輸液應(yīng)于24h內(nèi)輸畢。若僅單獨(dú)給予脂肪乳劑，應(yīng)于使用后12h內(nèi)輸畢。血制品在4h內(nèi)輸畢。

3.5沖管和封管 沖管液的種類、用量、用法 抽5～10ml的生理鹽水，停止輸液后每隔6 ～8h沖管1次；稀釋肝素鈉溶液，每毫升生理鹽水含10 ～100U肝素鈉，即1支肝素（12500U）稀釋于125 ～1250ml生理鹽水中，用量2 ～5ml，抗凝作用可持續(xù)12h以上，沖管液的最小量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置的2倍。用脈沖式正壓封管， 10ml的注射器用來封管最安全。輸注血制品或脂肪乳等黏性藥物后，立即進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，再繼續(xù)使用其他藥物。

3.6衣服袖口應(yīng)松，置管一側(cè)的手臂避免測血壓和穿刺抽血，保持穿刺點(diǎn)干燥，避免進(jìn)水引起感染。

3.7對(duì)于血管深度較深者（≥2㎝），適當(dāng)?shù)募哟蟠┐探嵌?，可以有效提高一針穿刺成功率，減輕穿刺的疼痛[5]。

3.8監(jiān)測 通過視診或觸診來監(jiān)測插管部位的情況。如果患者出現(xiàn)插管局部的疼痛，不明原因的發(fā)熱，或其他提示發(fā)生局部或血流感染的跡象，應(yīng)去除敷料檢查插管部位。鼓勵(lì)患者向主管醫(yī)生或護(hù)士報(bào)告導(dǎo)管部位的任何變化或不適。記錄操作者，日期，導(dǎo)管置入和拔除的時(shí)間，并按標(biāo)準(zhǔn)更換。

4結(jié)論

PICC操作簡便、安全，穿刺成功率高，并發(fā)癥少，保留時(shí)間長，為需要長期維持靜脈通路的患者提供了一個(gè)完整而有效的途徑。在危重患者的搶救及病情監(jiān)測等方面發(fā)揮著重要作用，減少患者扎針引起的痛苦，降低藥物外滲易引起靜脈炎的幾率，并且可以將各種藥物直接輸送到中心靜脈處，達(dá)到迅速稀釋藥物的濃度，避免藥物對(duì)血管的損傷。護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)PICC導(dǎo)管穿刺及維護(hù)方面相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和研究，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，精心護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥，保持PICC導(dǎo)管在位通暢，以更好的滿足ICU患者治療及監(jiān)測的需要。

參考文獻(xiàn)：

[1]張紅革，張文華，吳曉靜，等.鹽水電極心房內(nèi)心電圖輔助PICC導(dǎo)管定位技術(shù)的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（9）：835-836

[2]李全磊，顏美瓊，張曉菊，等.不同PICC導(dǎo)管對(duì)并發(fā)癥發(fā)生影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（5）：390-395.

[3]李小萍.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：260.

[4]林楨，高莉容，高曉華，等.三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤科PICC開展情況調(diào)查[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（36）：4398-4400.

[5]王欣，卞鴻雁.塞丁格技術(shù)置入PICC導(dǎo)管不同穿刺角度的對(duì)比研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，18（11）：1042-1043.

編輯/蘇明哲