食管賁門癌手術(shù)患者咳嗽的護(hù)理干預(yù)

摘要：目的 通過護(hù)理干預(yù)提高患者咳嗽咳痰的順應(yīng)性，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。方法 選擇我院2014年1月～2015年8月食管賁門癌手術(shù)患者246例，將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組各123例。對照組采取常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組通過護(hù)理品管圈進(jìn)行反復(fù)循環(huán)的評估和健康指導(dǎo)。結(jié)果 試驗(yàn)組主動(dòng)咳嗽的順應(yīng)性明顯提高，肺部并發(fā)癥明顯減少，對護(hù)理的不滿意明顯減少。結(jié)論 患者主動(dòng)有效咳嗽咳痰，能有效降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：食管；賁門；咳嗽

很多學(xué)者報(bào)道，食管賁門癌術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥已經(jīng)占據(jù)首位[1，2]，主要原因與痰液在氣管及肺內(nèi)滯留，而患者清理痰液的能力低下有關(guān)?；颊咴谛g(shù)后48h內(nèi)堅(jiān)持正確而有效咳嗽、及時(shí)排痰，對于患者的康復(fù)有很大的臨床意義。我們通過建立食管賁門癌護(hù)理品管圈對患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，提高患者咳嗽的順應(yīng)性，使患者術(shù)后主動(dòng)且正確咳嗽，及時(shí)清除呼吸道分泌物，有效降低了呼吸道感染的發(fā)生率[3]。

1臨床資料

1.1一般資料 我院胸外科2014年1月～2015年3月對246例食管賁門癌患者進(jìn)行了手術(shù)治療。其中男155例，女91例，平均年齡63.5歲，文化程度：小學(xué)及以下178例，初中25例，高中或中專39例，大學(xué)4例。手術(shù)方式為全麻下開胸食管賁門癌根治術(shù)，手術(shù)分級為Ⅲ級手術(shù)202例、Ⅳ級手術(shù)44例。治愈31例，好轉(zhuǎn)106例，未愈9例。將246例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各123例，兩組患者術(shù)前心肺功能良好，無呼吸道感染情況。兩組患者性別、年齡、學(xué)歷、病情比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 對照組由責(zé)任護(hù)士實(shí)行常規(guī)的護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上由食管賁門癌的咳嗽護(hù)理品管圈人員進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體方法如下：

1.2.1術(shù)前護(hù)理 常規(guī)告訴患者術(shù)前的必要的檢查項(xiàng)目，手術(shù)及麻醉方式，術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容方法，術(shù)后疼痛的大致程度和持續(xù)時(shí)間，自我控制減輕疼痛的方法。講解術(shù)后臥位要求和功能鍛煉，訓(xùn)練床上二便，訓(xùn)練患者吹氣球，教會(huì)患者深呼吸和咳嗽的方法。主要是讓患者克服對手術(shù)的恐懼，以良好的心態(tài)接受手術(shù)，配合治療護(hù)理。在實(shí)行常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，品管圈護(hù)士通過健康教育評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對患者的健康行為進(jìn)行評估[4-6]，根據(jù)評估結(jié)果，對患者反復(fù)進(jìn)行有針對性的健康知識宣教，著重進(jìn)行提高患者咳嗽的順應(yīng)性教育。使患者充分認(rèn)識術(shù)后主動(dòng)咳嗽的重要性和必要性。術(shù)前應(yīng)每天評估患者的心理狀態(tài)和健康教育知識的掌握情況，根據(jù)患者的具體情況調(diào)整健康教育的內(nèi)容。鼓勵(lì)進(jìn)食營養(yǎng)豐富的食物，改善營養(yǎng)狀況。動(dòng)態(tài)評估患者對家屬的依賴程度和護(hù)囑的依從性，針對每個(gè)患者的具體情況，進(jìn)行動(dòng)態(tài)干預(yù)。鍛煉心肺功能：步行上下樓梯6～8層/d，氧氣吸入qn 2h，掌握深呼吸和有效排痰的方法。

1.2.2術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1消除患者對咳嗽帶來疼痛的恐懼 對食管賁門癌術(shù)后患者除進(jìn)行常規(guī)的鼓勵(lì)安慰等心理護(hù)理外，控制疼痛是心理護(hù)理的重要措施，用疼痛評估表對患者疼痛進(jìn)行評估，根據(jù)疼痛的程度，選擇合適的止痛方法及合適的止痛藥劑量，通常給予鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用的情況下，患者咳嗽仍然有疼痛感，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)患者疼痛的程度，根據(jù)患者疼痛的情況遵醫(yī)囑調(diào)整止痛藥物的劑量，盡量避免因咳嗽產(chǎn)生劇烈疼痛。鼓勵(lì)家屬陪伴并進(jìn)行精神撫慰。

1.2.2.2鼓勵(lì)盡早進(jìn)行咳嗽排痰[7] 做好自理能力及疼痛的評估。根據(jù)患者的自理能力及疼痛的情況采取相應(yīng)的措施。術(shù)畢回病房應(yīng)保持呼吸道通暢，持續(xù)氧氣吸入。全麻清醒后，即鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽1次/d，5～6聲/次，及時(shí)排除氣道內(nèi)分泌物。術(shù)后第1d，持續(xù)氧氣吸入，協(xié)助患者半臥位，在持續(xù)鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽，及時(shí)排痰的同時(shí)，通過對患者肺部聽診，對患者呼吸道分泌物情況進(jìn)行評估，根據(jù)患者排痰的難易程度、痰量的估計(jì)，選擇適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)措施，根據(jù)病情給予霧化吸入或給予氧驅(qū)動(dòng)q8h或Bid，對咳嗽無力者可輔以拍背，必要時(shí)按壓環(huán)狀軟骨刺激咳嗽或用振動(dòng)排痰機(jī)每2h協(xié)助排痰1次。

1.2.2.3提高患者咳嗽順應(yīng)性 術(shù)后第2d，患者能否繼續(xù)主動(dòng)進(jìn)行有效咳嗽排痰，是有效預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵，患者往往因?yàn)槭中g(shù)、禁食，乏力、自理能力減低，在患者咳嗽時(shí)能耐受疼痛的情況下，護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行咳嗽，可用雙手按壓患者胸廓兩側(cè)減輕咳嗽時(shí)的疼痛，消除患者對咳嗽產(chǎn)生疼痛的懼怕心理，讓患者得到照顧有安全感。對患者的痰液進(jìn)行評估，根據(jù)聽診判斷痰液的量和性質(zhì)決定咳嗽的頻率。教會(huì)患者掌握咳嗽的方法技巧，運(yùn)用腹肌的收縮力量進(jìn)行咳嗽。協(xié)助按壓手術(shù)切口，咳嗽時(shí)可取坐位或側(cè)臥位，坐位咳嗽時(shí)身體稍向前頭稍向下，可將一軟枕放于患者胃部，雙手抱枕，咳嗽時(shí)稍壓腹部，屏氣3～5s咳嗽后，將痰液排出體外。側(cè)臥位咳嗽時(shí)：取屈膝側(cè)臥，通過深呼吸放松喉部肌肉，張口稍伸舌連續(xù)咳嗽2～3次。咳嗽用力以手術(shù)切口疼痛加重不明顯為宜。咳嗽的頻率視患者的耐受程度和痰液的多少而定。對于痰量較多不易咳出的體弱患者可采用拍背協(xié)助排痰或采用振動(dòng)排痰機(jī)協(xié)助排痰。對于能夠正確有效咳嗽排痰的術(shù)后48h的患者，肺部聽診痰鳴存在，且體溫在38.5℃以上，應(yīng)考慮感染可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行胸部攝片、血常規(guī)檢查，以排除肺部感染。

1.3觀察指標(biāo) 兩組患者術(shù)后48h內(nèi)主動(dòng)咳嗽情況，肺部并發(fā)癥情況、及患者對護(hù)理的滿意度情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者遵醫(yī)行為明顯不同，表現(xiàn)為術(shù)后主動(dòng)深呼吸、咳嗽排痰的例數(shù)明顯多于對照組，實(shí)驗(yàn)組患者肺部并發(fā)癥明顯低于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。實(shí)驗(yàn)組患者患者對護(hù)理的滿意度非常滿意的人數(shù)明顯高于對照組，而不滿意的人數(shù)明顯低于對照組，見表2。

3結(jié)論

食管賁門癌是患者在手術(shù)過程中，破壞了胸廓的完整性和胸腔的負(fù)壓，損傷了呼吸肌，不可避免地牽拉肺、刺激肺，引起支氣管導(dǎo)致呼吸功能減弱，分泌物增多。由于纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，患者的呼吸道分泌物清理能力低下，極易在呼吸滯留，引起肺部感染[8]。讓患者認(rèn)識到適度咳嗽，是促進(jìn)肺康復(fù)的重要措施，是不夠的，重要的是讓患者主動(dòng)配合治療。在護(hù)理的過程中，我們要反復(fù)宣教、反復(fù)評估，使患者主動(dòng)咳嗽排痰的情況下，盡量減小患者的痛苦。食管賁門癌的患者，術(shù)后第一天的咳嗽的順應(yīng)性低于術(shù)日（見表2），與應(yīng)激水平下降，代償未建立有關(guān)，此時(shí)要多給予協(xié)助，才能保證患者堅(jiān)持有效的咳嗽排痰。在護(hù)理的過程中，提高患者主動(dòng)咳嗽的順應(yīng)性，目的在于促進(jìn)患者自理能力的恢復(fù)，從而有效地降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[9]，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和家屬照顧的壓力。

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編輯/申磊