腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的原因分析及對(duì)策

摘要：目的 探討腹膜透析感染腹膜炎的相關(guān)因素，為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的預(yù)防及護(hù)理提供相關(guān)科學(xué)依據(jù)。方法 調(diào)查分析2010～2015年我科室陸續(xù)收治的5例因慢性腎功能衰竭行腹膜透析治療并發(fā)腹膜炎的原因。結(jié)果 其中5例均為院外感染，分析腹膜炎發(fā)生的主要原因?yàn)槲改c道因素、無(wú)菌操作執(zhí)行不嚴(yán)、環(huán)境不符合要求、其他部位的感染、患者文化素質(zhì)等。結(jié)論 腹膜炎為腹膜透析患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，提高患者的自我管理能力及無(wú)菌意識(shí)，重視患者的腸道評(píng)估及再培訓(xùn)考核顯得尤為重要。

關(guān)鍵詞：腹膜透析；腹膜炎；原因分析；護(hù)理

腹膜透析（PD）尤其是持續(xù)非臥床腹膜透析是終末期腎臟疾病行腎臟替代治療的有效治療方法之一。具有保護(hù)殘存腎功能、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、傳染病感染風(fēng)險(xiǎn)小、生活質(zhì)量較高、安全簡(jiǎn)便、易于操作等優(yōu)點(diǎn)。而腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析治療中最常見(jiàn)的并發(fā)癥。會(huì)導(dǎo)致患者住院率增加、腹膜功能喪失、殘余腎功能下降、嚴(yán)重影響腹膜超濾及透析效能，妨礙腹膜透析長(zhǎng)期有效進(jìn)行，成為腹膜透析患者技術(shù)失敗的主要原因。現(xiàn)就近年來(lái)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎研究中的原因及對(duì)策敘述如下。

1 原因

1.1感染因素

1.1.1腹透管植入術(shù)時(shí)污染 腹透管植入本身就是感染的危險(xiǎn)因素，細(xì)菌可以移植至導(dǎo)管，生物膜的形成使抗生素治療不易消滅病原菌。

1.1.2操作不規(guī)范 由于患者無(wú)菌觀念淡薄或缺乏，操作不規(guī)范是發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的主要原因。有報(bào)道高達(dá)50%的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生是由于操作不規(guī)范引起的。隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，透析過(guò)程中患者無(wú)菌觀念可能逐漸淡薄，增加了腹膜炎的發(fā)生幾率。具體表現(xiàn)在：操作者不戴口罩，洗手不規(guī)范、觸摸接頭、透析液口及加藥口污染、一次性碘伏帽重復(fù)使用等。

1.1.3導(dǎo)管出口處感染 由于患者免疫功能受損，衛(wèi)生習(xí)慣不良，導(dǎo)管固定不妥當(dāng)，褲帶損傷所致。表現(xiàn)為出口處皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛，有膿性分泌物。

1.1.4腸道感染 尿毒癥時(shí)腸壁可發(fā)生病理性改變，且因免疫力低下，腹腔局部防御機(jī)能減退，腸道感染時(shí)細(xì)菌可通過(guò)腸壁或淋巴途徑進(jìn)入腹腔使患者發(fā)生腹膜炎。

1.1.5其他 近年發(fā)現(xiàn)血源性腹膜炎也是病原菌入侵腹膜的途徑之一。如先前有呼吸道感染和鏈球菌血培養(yǎng)陽(yáng)性的患者發(fā)生上述菌相關(guān)性腹膜炎需考慮血源性腹膜炎；腹腔臟器感染或女性盆腔感染時(shí)，細(xì)菌也可直接進(jìn)入腹腔，再加上腹膜的防御機(jī)能減退，也使患者容易發(fā)生腹膜炎。

1.2營(yíng)養(yǎng)因素 腹膜透析患者由于食欲差，小分子溶質(zhì)清除不充分，蛋白質(zhì)和氨基酸從透析液中丟失以及反復(fù)發(fā)生腹膜炎，可出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者免疫功能下降，抵御細(xì)菌的能力降低，易并發(fā)各種感染。所以，營(yíng)養(yǎng)狀況較差的腹透患者發(fā)生相關(guān)性腹膜炎的發(fā)病率相對(duì)偏高。有研究表明：腹膜透析感染性腹膜炎與血紅蛋白和白蛋白的水平密切相關(guān)。

1.3患者的基礎(chǔ)疾病 有報(bào)道，在不同基礎(chǔ)疾病與腹膜炎發(fā)生的關(guān)系中，引起慢性腎衰竭的原發(fā)病為慢性腎小球腎炎、高血壓腎病及馬兜鈴酸腎病的腹膜透析患者腹膜炎的發(fā)生率較少，而原發(fā)病為糖尿病腎病的腹膜透析患者腹膜炎的發(fā)生明顯增加。也有研究表明，糖尿病為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病腎病的患者更易患腹膜炎，可能由于這些患者普遍患有不同程度的眼疾，視物不清，且手眼協(xié)調(diào)能力差，持物不穩(wěn)，或者在透析液中加入胰島素時(shí)不能遵守?zé)o菌操作所造成的。

1.4患者文化程度、居家環(huán)境、年齡、臥床等因素 家居環(huán)境好、文化水平高的患者腹膜炎發(fā)病率低于家居環(huán)境較差、文化水平低的患者。中壯年者，感染機(jī)會(huì)少，老年機(jī)體抵力差，長(zhǎng)期臥床，腹腔感染的機(jī)會(huì)明顯上升。

1.5其他因素 復(fù)診次數(shù)對(duì)腹膜透析發(fā)生相關(guān)性腹膜炎有一定的影響；腹膜炎在夏秋季節(jié)相對(duì)冬春季節(jié)較多，炎熱的天氣，相對(duì)出汗較多，易發(fā)生感染。

2 對(duì)策

2.1行腹透置管術(shù)時(shí)應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備及嚴(yán)格無(wú)菌操作，以切斷感染途徑。

2.2規(guī)范患者的腹膜透析操作，強(qiáng)調(diào)無(wú)菌觀念，定期回訪(fǎng)，監(jiān)督透析操作的執(zhí)行情況，提高患者依從性。對(duì)于首次培訓(xùn)的患者，應(yīng)該有腹膜透析專(zhuān)職護(hù)士系統(tǒng)進(jìn)行培訓(xùn)，嚴(yán)格要求腹膜透析操作的正規(guī)性，考核過(guò)關(guān)方可允許出院。

2.3加強(qiáng)導(dǎo)管出口處護(hù)理的培訓(xùn)。應(yīng)妥善固定導(dǎo)管、防止扭轉(zhuǎn)，運(yùn)用“一看二按三擠壓”觀察透析管皮膚及出口處情況，規(guī)范換藥，保持出口處及周?chē)つw清潔干燥，防止感染。腹膜透析管置管術(shù)2w內(nèi)不宜洗澡，2w后在人工肛門(mén)袋保護(hù)下淋浴，沐浴后必須嚴(yán)格按照無(wú)菌要求換藥。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)必須堅(jiān)持2～3次/w換藥，出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛等立即就診。6個(gè)月后導(dǎo)管出口處正常的情況下，可以不用敷料覆蓋，但是必須保持清潔干燥、管路無(wú)牽拉。

2.4指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化富含纖維素的新鮮食物，注意飲食衛(wèi)生，保持大便通暢，忌食生冷辛辣油煎炸的食物，防止腹瀉。此外，食具要經(jīng)常消毒，避免感染，如出現(xiàn)便秘及腹瀉及時(shí)處理。

2.5應(yīng)指導(dǎo)患者合理的飲食調(diào)配，進(jìn)食高蛋白、富含維生素飲食，并攝入適量的鈉、鉀、磷，保證充足的熱量，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鍛煉身體，提高機(jī)體抵抗力，注意保暖，預(yù)防感冒。

2.6積極治療和控制原發(fā)病，遏制惡性循環(huán)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)透析常見(jiàn)突發(fā)事件（如短管脫落、破裂等）的處理能力的培養(yǎng)，告知腹膜炎的癥狀及處理，一旦發(fā)生腹膜炎可疑表現(xiàn)，應(yīng)立即與腹膜透析護(hù)士聯(lián)系。

2.7要加強(qiáng)患者及家屬的健康知識(shí)教育，提高認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)患者改善居家環(huán)境，保持居家環(huán)境清潔，禁止養(yǎng)寵物，創(chuàng)造良好的透析條件。腹膜透析操作室紫外線(xiàn)消毒30min/次。

2.8充分發(fā)揮腹膜透析隨訪(fǎng)門(mén)診的作用，重視家訪(fǎng)或定期電話(huà)隨訪(fǎng)，以了解患者居家腹透的執(zhí)行情況，定期考核患者的操作及理論知識(shí)。及時(shí)糾正操作中的不足，督促患者按時(shí)復(fù)診，定期體檢，提高患者的生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生命。

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