護士執(zhí)行電子醫(yī)囑過程中存在的問題及應(yīng)對措施

摘要：電子醫(yī)囑的使用給醫(yī)務(wù)人員帶來了極大的便捷性，節(jié)省了人力資源和大量的時間、精力，但同時也存在許多隱患，必須引起高度重視。醫(yī)囑是《醫(yī)療事故處理條例》所規(guī)定的法律證據(jù)，是醫(yī)患雙方矛盾的焦點。因此，規(guī)范護士電子醫(yī)囑執(zhí)行準確性行為刻不容緩。

關(guān)鍵詞：電子醫(yī)囑；醫(yī)囑執(zhí)行；隱患；措施

電子醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中應(yīng)用電子信息系統(tǒng)下達的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單是醫(yī)護人員對患者在住院期間實施診斷、治療、觀察、護理等全過程的客觀記錄，是醫(yī)療文件的客觀組成部分，是處理醫(yī)療糾紛的法律憑證[1]。醫(yī)囑執(zhí)行正確與否是構(gòu)成護理差錯及醫(yī)療事故的危險因素?，F(xiàn)將我科護士在執(zhí)行電子醫(yī)囑過程中經(jīng)常發(fā)生的問題進行歸納、總結(jié)、分析并提出應(yīng)對措施。

1執(zhí)行電子醫(yī)囑過程中經(jīng)常發(fā)生的問題

1.1漏簽醫(yī)囑 護士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中漏簽醫(yī)囑情況普遍存在，大多數(shù)發(fā)生在臨時醫(yī)囑的執(zhí)行簽字方面。在臨床工作中，醫(yī)生下達醫(yī)囑后，首先執(zhí)行護士會根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容簽收，并按照醫(yī)囑要求及時進行治療、護理、檢查及檢驗等。當(dāng)此項工作完成后，往往因為忙于其他工作而疏忽了醫(yī)囑的執(zhí)行簽字。導(dǎo)致醫(yī)囑某些項目的執(zhí)行醫(yī)囑欄漏簽字。此種情況多見于早班、晚班及節(jié)假日?？紤]與工作人員少、工作量大有關(guān)系。

1.1.1 PDA系統(tǒng)的問題 PDA系統(tǒng)出現(xiàn)漏簽字的情況也較多見。護士按照醫(yī)生下達的醫(yī)囑進行輸液、注射、口服藥、檢驗等治療、護理時，護士按照正常程序在操作前、后使用PDA進行掃碼核對并執(zhí)行，PDA系統(tǒng)顯示\"醫(yī)囑執(zhí)行成功\"。但是經(jīng)常發(fā)現(xiàn)護理站固定電腦上仍然顯示有未執(zhí)行的醫(yī)囑。雖然非人為造成，但存在風(fēng)險的程度是相同的。

1.1.2醫(yī)囑檢驗項目執(zhí)行漏簽字 此種情況主要集中于標(biāo)本采集后醫(yī)囑漏簽，尿、糞常規(guī)醫(yī)囑漏簽。護士在采集急查的檢驗標(biāo)本后，急于送檢忽略了醫(yī)囑執(zhí)行。尿、糞醫(yī)囑漏簽是患者在住院期間，對尿、糞常規(guī)標(biāo)本的留取未引起重視，不能按照規(guī)定常規(guī)留取標(biāo)本，尤其是糞常規(guī)標(biāo)本留取更為困難，因此，直至出院依然無法執(zhí)行該項醫(yī)囑，造成不可避免的醫(yī)囑漏簽字。

1.1.3醫(yī)囑檢查項目執(zhí)行漏簽字 患者住院后，檢查項目需經(jīng)預(yù)約方能執(zhí)行，但在實際臨床工作中，檢查后未能及時執(zhí)行簽字情況非常多見，主要原因有：①責(zé)任護士按照預(yù)約好的檢查項目提前一天通知到患者及家屬，次日，由外勤工作人員統(tǒng)一安排帶領(lǐng)患者進行檢查，在交接患者之后責(zé)任護士忙于其他工作，沒能及時執(zhí)行該項醫(yī)囑導(dǎo)致漏簽。②外勤工作人員由于相對固定于我科，對本科環(huán)境及患者的病情比較熟悉，有時責(zé)任護士在忙于其他工作時未與責(zé)任護士進行患者交接，自行帶患者離開病房去做檢查，導(dǎo)致患者交接疏漏、醫(yī)囑漏簽。

1.2臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間延遲 根據(jù)醫(yī)療病歷書寫規(guī)范要求，臨時醫(yī)囑是指一次完成的醫(yī)囑，有效時間為24h內(nèi)，有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行。如：苯海拉明注射液20mg肌肉注射st，按要求規(guī)定這條臨時醫(yī)囑應(yīng)該在15min 之內(nèi)執(zhí)行，但在臨床工作中常常出現(xiàn)執(zhí)行時間大于15min，甚至在1h以上。有的臨時醫(yī)囑雖然不需要即可執(zhí)行，但有效時間超過24h也屬延遲執(zhí)行，這類的醫(yī)囑嚴重違反了醫(yī)療病歷書寫規(guī)范要求，同時也是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索。

1.3執(zhí)行錯誤醫(yī)囑 電子病歷應(yīng)用以來，給醫(yī)務(wù)人員帶來極大的方便，但同時也有許多負面的情況須引起重視。如臨床中帶教醫(yī)生由于自我保護意識不強或工作繁忙，將自己的工號和密碼告訴進修醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生、規(guī)培生、轉(zhuǎn)科生以及剛畢業(yè)的醫(yī)生，這些醫(yī)生雖經(jīng)過一段時間的培訓(xùn)，但在下達醫(yī)囑時，會出現(xiàn)各種不同的錯誤醫(yī)囑，如：劑量、單位、用法、時間等等。

1.4責(zé)任心不強 在臨床工作中，有部分醫(yī)生和護士具有不同程度的自我意識行為。醫(yī)生在下達醫(yī)囑時工作不嚴謹或漏下醫(yī)囑，當(dāng)遇到責(zé)任心不強的護士就會聽之任之，順其自然。例1：下達導(dǎo)尿醫(yī)囑時按要求需要四條醫(yī)囑同時下達，長期醫(yī)囑兩條，分別是：①留置導(dǎo)尿②尿道口護理；臨時醫(yī)囑兩條，分別是：①導(dǎo)尿術(shù)②更換引流裝置。有些醫(yī)生認為自費患者不需要那么嚴格，常常漏掉臨時醫(yī)囑的第二條。例2：醫(yī)生下達醫(yī)囑時未按規(guī)定進行，致使護理站系統(tǒng)預(yù)覽時看不到頻次或用法等。

2 應(yīng)對措施

2.1強化法律意識，提高自我保護的安全意識 隨著我國法律體制的健全，患者的法律意識不斷增強，而醫(yī)務(wù)人員的法律意識相對淡薄[2]，特別是年輕的護士，在工作量教大、人員較少時，忙于完成本班工作任務(wù)和各項醫(yī)囑的執(zhí)行，對執(zhí)行后電子醫(yī)囑的及時簽字以及醫(yī)囑簽字時間延長等準確性意識比較薄弱，忽略了醫(yī)囑的重要性。護理管理者應(yīng)針對這類人員加強法律意識的培訓(xùn)，落實《護士條例》，使她們認識到醫(yī)囑在醫(yī)療行為中的法律意義，自覺在醫(yī)囑的執(zhí)行過程中規(guī)范自己的行為。

2.2加強責(zé)任心的教育 管理人員經(jīng)常組織護理人員學(xué)習(xí)，重視道德教育，樹立良好的職業(yè)道德。經(jīng)常應(yīng)用案例進行溝通、交流、學(xué)習(xí)，逐步認識醫(yī)囑在醫(yī)療行為中的重要性，培養(yǎng)護士\"誰執(zhí)行醫(yī)囑、誰簽字、誰負責(zé)\"的良好行為。養(yǎng)成自覺工作、自覺監(jiān)督、實事求是的好作風(fēng)。真正做到各負其責(zé)、責(zé)任到人。

2.3進一步完善PDA系統(tǒng) PDA又稱為掌上電腦，可以幫助護士完成在移動中的工作，隨時根據(jù)醫(yī)生下達的醫(yī)囑進行治療、護理、檢查、檢驗等。但在使用的過程中由于系統(tǒng)的不完善和其電腦的某些弊端，導(dǎo)致PDA和護理站系統(tǒng)不一致，醫(yī)囑漏簽時有發(fā)生，給護士工作造成一些非人為錯誤。因此，管理部門需引起重視，不斷更新系統(tǒng)，逐步完善移動工具。

2.4加強醫(yī)護溝通，從醫(yī)囑源頭抓起 對不規(guī)范的醫(yī)囑要引起重視，堅持原則，以嚴謹?shù)膽B(tài)度對待。及時與醫(yī)生溝通，合理提出建議，共同協(xié)作，把錯誤醫(yī)囑制止在萌芽狀態(tài)。對執(zhí)意不改錯誤醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)及時報告上級人員，制止不良行為。

3結(jié)論

隨著醫(yī)學(xué)信息的發(fā)展，臨床護士已脫離了繁重的人工處理醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑工作，提高了工作效率和執(zhí)行醫(yī)囑的準確性。但同時也出現(xiàn)了新的問題，因此，管理者必須根據(jù)現(xiàn)狀提出全新的管理模式，用更加完善的醫(yī)囑質(zhì)量控制標(biāo)準要求來約束護士的不規(guī)范行為，培養(yǎng)護士的法律意識和更高的職業(yè)素質(zhì)，提高醫(yī)囑執(zhí)行的準確率，全面提高護理質(zhì)量。

參考文獻：

[1]余立秀.從醫(yī)囑管理談護理安全[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生.2006，01：121.

[2]張優(yōu)琴，辛亞娟，錢萍萍，等.舉證責(zé)任倒置后護士證據(jù)意識狀況調(diào)查分析[J].中華護理雜志，2004，39（3）：201.

編輯/葉致遠