漏斗胸的手術(shù)護(hù)理配合

摘要：漏斗胸是以胸骨體下端及劍突為中心，胸骨和相連的肋軟骨向內(nèi)凹陷形成漏斗狀的前胸廓畸形，其胸腔容積和胸廓前后徑縮短，壓迫并影響心肺功能。手術(shù)是治療漏斗胸唯一有效的方法。經(jīng)胸骨后支撐板植入術(shù)（Nuss手術(shù)）是漏斗胸矯治史上革命性的創(chuàng)新。由于其具有創(chuàng)傷小、不切骨、手術(shù)時(shí)間短、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)而應(yīng)用日趨廣泛。本文總結(jié)胸骨后支撐板植入術(shù)（Nuss手術(shù)）治療漏斗胸的手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為護(hù)士的熟練配合尤為重要，而熟悉和了解手術(shù)步驟、完善的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作和密切配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：漏斗胸；手術(shù)配合；肋軟骨

漏斗胸為小兒常見(jiàn)的胸廓畸形，表現(xiàn)為前胸壁胸骨中下部與其兩側(cè)肋骨異常向后彎曲凹陷成漏斗樣畸形，故稱(chēng)為漏斗胸?；伟枷莶粌H影響美觀，嚴(yán)重者下陷的胸骨和肋骨壓迫心臟、肺等胸腔臟器，造成心肺功能損傷，出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為活動(dòng)后氣喘、心悸，應(yīng)早期糾正。如今國(guó)際上最先進(jìn)的手術(shù)方式是微創(chuàng)漏斗胸矯形手術(shù)（NUSS手術(shù)），只需要將很小的切口，將特制的不銹鋼質(zhì)地的高強(qiáng)度、高韌性的NUss鋼板從兩側(cè)腋下送入胸骨下端的后方，將下陷的胸骨抬舉，即可糾正。這種手術(shù)創(chuàng)傷?。ú磺欣吖呛蛙浌牵鲅伲?～10 ml），手術(shù)時(shí)間大大縮短，術(shù)后恢復(fù)快，前胸?zé)o切口，外形美觀，效果顯著。

1 漏斗胸的危害

1.1漏斗胸下陷可壓迫心臟、肺等胸腔內(nèi)臟?；純喝菀装l(fā)生呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)耐受力差、體型瘦弱、喜靜不喜動(dòng)。

1.2漏斗胸對(duì)患兒及其家屬可造成較大的精神負(fù)擔(dān)和心理壓力?；純喝菀壮霈F(xiàn)性格上的改變，比如性格內(nèi)向、不愿意和別人交流，個(gè)別甚至形成心理上的孤僻。

2 手術(shù)治療

2.1漏斗胸最佳的手術(shù)年齡為3～5歲，這個(gè)時(shí)候患兒的骨骼發(fā)育還未完全，手術(shù)矯正效果明顯，疼痛感較輕，恢復(fù)快。年齡較大的孩子可以安置兩根鋼板。

2.2手術(shù)過(guò)程 平臥，雙上肢外展；導(dǎo)引器在胸骨后鑿一遂道，從左向右穿刺①測(cè)量鋼板測(cè)量患者胸壁，胸壁的長(zhǎng)度和形狀；②矯形：根據(jù)患者測(cè)量的胸廓形狀制作個(gè)性化鋼板；③左右側(cè)腋下2～5 cm小切口；④用導(dǎo)引器：導(dǎo)引器在胸骨后鑿一遂道，從左向右穿刺；⑤導(dǎo)引器尾部用10號(hào)絲線拴住鋼板，鋼板從右向左于胸骨后穿過(guò)，翻轉(zhuǎn)鋼板，系上固定片，膀胱圓針10號(hào)絲線固定，0/2薇喬縫合（穿導(dǎo)引器和翻轉(zhuǎn)鋼板時(shí)切記注意心率變化）；⑥導(dǎo)引器從右向左拉過(guò)鋼板；⑦翻轉(zhuǎn)器翻轉(zhuǎn)鋼板，使鋼板拱形向上，托起胸骨。

3 手術(shù)配合

3.1術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1術(shù)前訪視術(shù)前1 d巡回護(hù)士訪視患者，向患者介紹手術(shù)麻醉以及手術(shù)有關(guān)的注意事項(xiàng)，使患者了解進(jìn)入手術(shù)室后及麻醉前患者的配合事項(xiàng)。由于漏斗胸患兒體形異常，大年齡患兒性格內(nèi)向、自卑及情緒低落，本組患者年齡均接近青少年，心理活動(dòng)較為復(fù)雜，所以在術(shù)前訪視中更需要對(duì)患者耐心和細(xì)心，注意語(yǔ)氣及措辭；還應(yīng)針對(duì)其顧慮強(qiáng)調(diào)該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)效果。向患者介紹手術(shù)成功的病例，穩(wěn)定患者心理，解除患者普遍存在的焦慮情緒，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾患的信心：使其樂(lè)意接受手術(shù)，以良好的心態(tài)配合手術(shù)治療。

3.1.2物品準(zhǔn)備 胸腔鏡設(shè)備1套，常規(guī)胸腔鏡手術(shù)器械，30°鏡頭，5 mm戳卡，單極電凝，專(zhuān)用器械（肋骨矯形板、肋骨固定片、導(dǎo)引器、彎板器、翻轉(zhuǎn)器、固定器等）?？晌站€、皮膚美容線。支撐鋼板為一次性植人物，故應(yīng)嚴(yán)格按外來(lái)器械消毒滅菌流程，做好鋼板的滅菌處理工作。

3.2術(shù)中配合

3.2.1巡回護(hù)士配合

3.2.1.1建立靜脈通路 因Nuss手術(shù)操作部位在胸部，術(shù)中引導(dǎo)器及回拖鋼板時(shí)可能引起心臟驟停及大出血，故應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備。用18G套管針建立靜脈通路。首選上肢粗大靜脈。確保靜脈順暢。在全身麻醉后實(shí)施導(dǎo)尿，留置尿管，觀察并記錄尿量。

3.2.1.2術(shù)中觀察 Nuss手術(shù)操作部位在胸部，術(shù)中可能對(duì)呼吸、心率、血壓及SaO2產(chǎn)生影響，故巡回護(hù)士術(shù)中應(yīng)密切觀察此類(lèi)指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理意外情形。在完成鋼板導(dǎo)入固定后，麻醉醫(yī)生脹肺排氣時(shí)巡回護(hù)士應(yīng)協(xié)助觀察胸廓膨脹情況及有無(wú)活動(dòng)性出血。

3.2.2器械護(hù)士配合 術(shù)日晨檢查手術(shù)間物品準(zhǔn)備是否齊全、正確，發(fā)現(xiàn)遺漏及時(shí)補(bǔ)充，提前20 min刷手，檢查胸腔鏡器械的性能及矯形器械的型號(hào)和配件用0.5%活力碘消毒手術(shù)野并協(xié)助手術(shù)醫(yī)生鋪無(wú)菌巾。連接胸腔鏡鏡頭轉(zhuǎn)換線、光源線和單極電凝線。協(xié)助醫(yī)生用鋼尺測(cè)量患兒胸廓的長(zhǎng)度并記錄。

3.3術(shù)后回訪護(hù)理 巡回護(hù)士術(shù)后第1 d回訪患兒，做好健康教育。術(shù)后第2 d切口無(wú)明顯疼痛，即可鼓勵(lì)患兒下床活動(dòng)，以利于肺部擴(kuò)張，增加肺活量，預(yù)防肺部并發(fā)癥，進(jìn)行肺功能訓(xùn)練指導(dǎo)。避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以防支撐鋼板移位。出院后家屬要加強(qiáng)患兒的管理，防止發(fā)生外傷。

3.4漏斗胸術(shù)后注意事項(xiàng) ①術(shù)后3～5 d需要在床上平臥：術(shù)后1 w內(nèi)不屈曲、不轉(zhuǎn)動(dòng)胸腰，不滾翻；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)背部保持挺直，2個(gè)月內(nèi)不彎腰搬重物，3個(gè)月內(nèi)不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)；②術(shù)后睡覺(jué)盡量平臥：以免鋼板刺傷患者、移位；③鋼板于術(shù)后2～3年視具體情況取出；術(shù)后定期回訪；如遇外傷后出現(xiàn)呼吸困難、胸部疼痛，立即就診胸部正側(cè)位X片。

4 討論

隨著腔鏡技術(shù)的普遍應(yīng)用和提高，1998 年 Nuss等首先介紹了無(wú)骨矯正治療小兒漏斗胸的方法，該術(shù)損傷小、時(shí)間短、出血少，術(shù)中鋼板可按患者胸廓畸形程度的不同進(jìn)行塑形，更適合個(gè)體差異。

4.1 Nuss手術(shù)優(yōu)點(diǎn) 腔鏡輔助F微創(chuàng)Nuss手術(shù)是一種簡(jiǎn)單可行的治療漏斗胸的新型微創(chuàng)矯治手術(shù)。其手術(shù)原理為不去肋軟骨的胸骨后放置鋼板法抬舉胸骨.相對(duì)傳統(tǒng)的漏斗胸畸形矯形手術(shù)具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、美容效果好。

4.2做好心理護(hù)理 目前，漏斗胸病因尚不十分明確。可能與先天性遺傳因素有關(guān)?；坞S著患者年齡的增長(zhǎng)而加重，對(duì)患者的生理、心理影響日趨明顯，因此做好術(shù)前訪視、心理護(hù)理很重要。術(shù)前應(yīng)向患者及家屬介紹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、成功案例、操作方法及醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平，消除家屬和患者的顧慮、增加患者的治療信心。

4.3做好術(shù)前準(zhǔn)備 物品和器械的準(zhǔn)備充分與否直接關(guān)系到手術(shù)能否順利進(jìn)行，術(shù)前1 d應(yīng)提早齊備各種型號(hào)鋼板。Nuss手術(shù)用的支撐鋼板為一次性植人物，應(yīng)按一次性植入物管理?xiàng)l例嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)格執(zhí)行植入物消毒滅菌規(guī)程，并做好植入物登記工作。

為保證手術(shù)順利進(jìn)行，重視術(shù)前準(zhǔn)備工作。保證腔鏡功能正常。齊備各種型號(hào)鋼板9使之適用，減少術(shù)中因器械因素影響手術(shù)，導(dǎo)致在麻醉下等待。器械護(hù)士應(yīng)了解手術(shù)方法和步驟，關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，準(zhǔn)確傳遞器械，嚴(yán)格無(wú)菌操作。腔鏡系統(tǒng)定期保養(yǎng)維修，妥善保管鏡頭及鏡片，延長(zhǎng)使用壽命。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉威，梁建華，唐志賢，等.劍突下小切口非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)矯治小兒漏斗胸[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（19）：3255-3257.

[2]劉佩珍，唐宇洛，溫苑明，等改良Nuss手術(shù)矯治小兒漏斗胸的手術(shù)配合[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（7）：1239-1241.

[3]包德意.胸腔鏡輔助下漏斗胸矯治術(shù)的護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（14）：2376-2378.

[4]曾騏，張娜，范茂槐，等Nuss手術(shù)與改良Ravitch手術(shù)的對(duì)比研究[J].中華小兒外科雜志，2005，26（8）：397-400.

[5]梁海龍，劉吉福，趙京，等.Nuss手術(shù)矯正成年人漏斗胸22例臨床分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，201 1，39（2）：77-78. 編輯/翟辰萬(wàn)