開展品管圈活動提高新進人員護理記錄書寫質(zhì)量

摘要：目的 探討開展品管圈活動提高新進工作人員護理書寫質(zhì)量的效果。方法 開展品管圈活動，選定\"提高新進人員護理記錄書寫質(zhì)量\"為活動主題，通過定期組織圈員會議，查找護理記錄書寫不規(guī)范的原因，并制定對策，比較活動前后新進人員護理記錄書寫質(zhì)量。結果 開展品管圈活動后，護理記錄缺陷率為15.7%，較開展前顯著降低。結論 開展品管圈活動對提高新進人員護理記錄書寫質(zhì)量十分有益。

關鍵詞：品管圈；重癥監(jiān)護病房；危重癥患者；新進人員；護理記錄；質(zhì)量

品管圈互動（quanlity control circle ，QCC）是近年來逐漸在國內(nèi)外各大醫(yī)療機構獲得廣泛應用的一種管理理念與模式，它是指一個工作場所的人，為了要解決問題，提高工作效率，自動自發(fā)組成的一個小團體，熱后全體合、集思廣益，按照一定的活動程序，解決工作場所所發(fā)生的問題，達到質(zhì)量改善之目標[1]。ICU又稱重癥監(jiān)護病房，收治的患者病情危重，患者有心電監(jiān)護、吸氧、維持靜脈輸液，尿管、胃管、引流管管道繁多，加之隨時有發(fā)生生命危險進行搶救的可能。新進人員忙于日常工作，我科于2014年7月開始開展了QCC活動，經(jīng)過一段時間的實踐，取得了良好的效果。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年3月～2014年6月我科新進人員，共6人，年齡在20歲～23歲，均獲得護士執(zhí)業(yè)資格及參考內(nèi)培訓正式上崗。選取開展品管圈活動前6個月（2014年1月～6月），由負責裝訂病歷的質(zhì)控護士所統(tǒng)計的護理記錄書寫問題，進行匯總分析。選取開展品管圈活動6個月（2014年9月～2015年3月），再次對出院患者病歷進行審核，將出現(xiàn)的問題進行登記、匯總。新進人員在年齡、文化程度、操作技能，護理記錄出現(xiàn)的問題等負面，差異統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2方法

1.2.1設定圈名 圈名設定為\"護記圈\"，意思就是通過全體護理人員的努力，將我科護理記錄按照要求書寫規(guī)范，保質(zhì)保量，一方面減輕質(zhì)控護士的負擔，提高裝訂的效率；另一方面，保證本班工作，提高護理質(zhì)量。

1.2.2成立品管圈 我科品管圈小組有具有帶教能力的高年資護理人員組成，共6人，負責裝訂病歷的質(zhì)控護士被選為圈長，護士長擔任輔導員，采用頭腦風暴法確立以\"提高新進人員護理記錄書寫質(zhì)量\"為主題。

1.2.3現(xiàn)狀分析 開展品管圈活動前，根據(jù)統(tǒng)計表上300份出院病歷的護理 記錄缺陷例數(shù)，計算出缺陷例數(shù)達到了443例，缺陷率為148%。開展活動前后300份病歷所出現(xiàn)的護理記錄缺陷問題進行比較，見表1。

1.2.4 要因分析 從新進人員、帶教老師及護理教學管理3個方面對護理記錄書寫不規(guī)范的主要因素進行分析。①新進人員因素：專刊護理知識掌握不足，抓不住護理重點。臨床一線的低年資護士基層理論、專業(yè)知識不扎實，不熟悉各類疾病的?？谱o理，加之病情掌握不全面，同時語言組織能力不足，書寫水平有待提高。②帶教老師因素：帶教老師更多的是在操作技能方面提供帶教和指導，再加上本科室患者病情危重，工作量極大，因而導致書寫護理記錄的時間比較少，很多記錄都是回顧性書寫，導致護理記錄書寫不及時等一系列問題。③質(zhì)控護士因素：質(zhì)控護士也擔任科室其他的護理工作，不能及時查閱住院病歷、沒有及時有效評價和折疊病歷書寫整改落實情況，特別是對存在問題不能及時指正，同時對存在的護理記錄缺陷缺乏 相關的處理措施，不能引起新進護士的高度重視。

1.2.5設定目標 根據(jù)公式目標值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值*改善重點*圈員能力）計算，目標值=148%-（148%*82%*78%）=53%.

1.2.6對策擬定 針對要因分析的3鐘主要影響因素，結合圈能力，制定了以下措施：①加強新進人員法律知識培訓，增強自我保護意識：認真學習《護士條例》及《醫(yī)療事故處理條例》，對所有護士進行法律、法規(guī)知識的培訓。通過培訓，增加自我保護意識[2]，引導護士學法、懂法、知法、依法進行 執(zhí)業(yè)，從而減少醫(yī)療糾紛，提高護理水平。②加強護理記錄書寫的學習：加強學習《護理記錄規(guī)范書寫管理規(guī)定》所有護士均必須掌握書寫要求、書寫格式、劑量單位等，合理組織語言描述病情及護理過程，寫我所做，做我所寫。并與醫(yī)師記錄保持一致。避免前后矛盾所避免醫(yī)療糾紛。③加強新進人員業(yè)務知識的培養(yǎng)，隨時有生命危險進行搶救的可能.因此要加強新進人員業(yè)務知識的培訓，提高操作技能、護理技能，要細致的觀察患者病情，如實通知醫(yī)生并記錄。多學、多看高年資護士如何書寫護理記錄，高年資護士也要新進人員進行正確指導，避免錯別字、單位錯誤、液體量計算錯誤等護理記錄缺陷。新進人員應有良好的工作作風和自我檢查意識，下班之前對自己書寫的護理記錄自查自糾，及時改正不規(guī)范的記錄。④加強?？浦R的培訓與學習，提高書寫水平：加強?？浦R培訓，認真學習各種危重癥的護理常規(guī)、觀察重點，提高病情觀察和判斷處理能力，提高主客觀描述的準確率。定期組織培訓，給予考核。⑤全面了解表格式護理記錄的內(nèi)容及相關記錄方式。ICU的表格式護理記錄減少的文字描述，觀察項目齊全，設計科學、使用。新進人員因認真學習表格式護理記錄書寫方式，其護理記錄應由上級老師認真審核，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。⑥規(guī)范護理病歷書寫過程中的質(zhì)量管理。質(zhì)控護士要加強監(jiān)督和管理，對發(fā)現(xiàn)的問題進一步做好統(tǒng)計，病責任到人，制定相應對策，保證護理記錄的真實性、準確性和科學性。

1.3評價方法 分別對開展QCC活動前6個月以及開展后6個月，從護理記錄缺陷率進行評價

1.4統(tǒng)計學方法 本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件給予處理，采用χ2進行檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2結果

開展活動前后護理記錄缺陷發(fā)生率情況比較：開展活動后，護理記錄缺陷發(fā)生率為15.7%，顯著優(yōu)于預定的53%，QCC活動目標完成，見表2。

3討論

護理記錄是患者入院至出院期間，護士按照護理程序對其實施整體護理過程的客觀、真實和動態(tài)的記錄。是護理人員對患者病情和實施護理措施的原始文字材料[3]。對新進人員而言，工作經(jīng)驗、護理記錄書寫能力都有所不足，而ICU收治的都是急、危重癥患者，為保障護理安全，提高護理質(zhì)量，維護護患雙方合法權益，護理記錄應該體現(xiàn)及時性、準確性、客觀性、連續(xù)性、完整性

合法性和重點性[3]。通過對新進人員護理記錄書寫實施QCC活動，降低了護理記錄缺陷率，保障了護理記錄書寫的質(zhì)量。充分調(diào)動了本科室護士的工作主動性、積極性、創(chuàng)造性和管理意識，提高了新進人員護理記錄書寫質(zhì)量的能力，也使得護士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力得到了提升。

參考文獻：

[1]彭翠娥，王衛(wèi)紅.應用品管圈提高護生臨床帶教滿意度[J].護理學雜志，2013（24）.

[2]解穎，沙儒.護理缺陷分析與干預對策[J].中華護理雜志，2013，5，38（5）.

[3]譚鳳玲.神經(jīng)外科護理記錄缺陷分析與對策[J].護理實踐與研究，2009，6（19）.

編輯/丁一