關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定前交叉韌帶脛骨棘撕脫骨折21例臨床報道

摘要：目的 總結(jié)前交叉韌帶脛骨棘撕脫骨折在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位、用鋼絲固定術(shù)后臨床效果。方法 自2011年7月～2014年7月關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定前交叉韌帶脛骨棘撕脫骨折21例，用Lysholm和IKDC評分方法評定膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 所有患者骨折在8～10w愈合，無膝關(guān)節(jié)松弛或不穩(wěn)定等。根據(jù)Lyshoim評分和IKDC綜合評定，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定前交叉韌帶脛骨棘撕脫骨折方法簡捷，手術(shù)創(chuàng)傷小，是一種理想方法。

關(guān)鍵詞：脛骨棘撕脫骨折；關(guān)節(jié)鏡；鋼絲固定

前交叉韌帶（ACL）脛骨棘止點撕脫骨折是一種較為常見的膝關(guān)節(jié)損傷，常由運動損傷和車禍所致。無移位的骨折可通過保守治療，對于移位骨折，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為需要內(nèi)固定，以避免可能出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，髁間撞擊癥及膝伸直受限等并發(fā)癥[1]。以前多采用切開復(fù)位內(nèi)固定，但手術(shù)創(chuàng)傷大，影響關(guān)節(jié)功能。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟，關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行骨折的復(fù)位和固定，取得了很好的效果。本文回顧了2011年7月～2014年7月21例前交叉韌帶脛骨棘止點撕脫骨折病例，采用關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位并予鋼絲內(nèi)固定進(jìn)行治療。

1資料及方法

1.1一般資料 本組患者21例，男15例，女6例，平均29歲（16～47歲）。損傷原因為其中運動傷13例，交通傷5例，日常生活傷3例。除2例為陳舊性骨折，其余均為新鮮骨折。新鮮骨折病例均有膝關(guān)節(jié)積血表現(xiàn)，伸膝障礙18例，前抽屜試驗陽性15例，Lachman試驗陽性20例。合并外側(cè)半月板損傷7例，內(nèi)側(cè)半月板損傷5例，關(guān)節(jié)軟骨損傷4例。

1.2材料與方法

1.2.1材料 施洛輝關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，前交叉韌帶重建定位器，鋼絲。

1.2.2手術(shù)方法 腰麻滿意后，取仰臥位，大腿根部止血帶，采用常規(guī)的膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)組織。

1.2.2.1關(guān)節(jié)腔清理 急性損傷關(guān)節(jié)腔內(nèi)會有大量積血和血凝塊，應(yīng)徹底清理干凈以保證關(guān)節(jié)鏡的視野清晰。用刨刀清除部分滑膜組織，清晰的顯露骨折塊及骨床。配合探針了解骨折情況，如是否與交叉韌帶及外側(cè)半月板前角相連，骨折塊有無碎裂。

1.2.2.2處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷 總共有12例例合并半月板損傷患者，行半月板部分切除，4例合并關(guān)節(jié)軟骨損傷患者行軟骨面修整。

1.2.2.3骨折復(fù)位 用刨刀清理骨折塊床的血凝塊、纖維組織等，如果陳舊性骨折，可以結(jié)合小刮匙清除纖維骨痂及游離骨碎塊等，用鈍頭或血管鉗于關(guān)節(jié)鏡下試行復(fù)位，陳舊性骨折有時需要用探針將骨折基底部粘連及瘢痕組組織分開，顯露骨折部位后用刨刀清理骨折隙內(nèi)的組織，使骨折面新鮮化，以利骨折愈合。

1.2.2.4 骨折塊固定 若復(fù)位良好，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2cm處切縱行小切口，顯露脛骨骨皮質(zhì)。用前交叉韌帶脛骨定位器定位，兩入口、兩出口，定位滿意后，用直徑2mm的克氏針作為定位導(dǎo)針，拔出導(dǎo)針，用雙股細(xì)鋼絲順脛骨外側(cè)骨道插入，鋼絲的一端入關(guān)節(jié)腔，在關(guān)節(jié)鏡下，緊貼骨折塊位于前交叉韌帶基底部，用克氏針穿透前交叉韌帶基底部，穿前、后兩引道，然后將鋼絲穿過前交叉韌帶基底部，再從脛骨內(nèi)側(cè)骨道牽出鋼絲，擰緊鋼絲。檢查骨折塊復(fù)位情況，伸膝檢查有無髁間撞擊和伸膝受限，前交叉韌帶有無松弛等。做膝關(guān)節(jié)屈伸活動檢查骨折塊位置良好，固定可靠，將鋼絲擰緊打結(jié)固定。

1.3術(shù)后處理 所有患者術(shù)后應(yīng)用可調(diào)節(jié)活動卡盤支具外固定于伸直位。根據(jù)引流液情況，48h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后第3d，鼓勵患者主動進(jìn)行股四頭肌、胭繩肌等長收縮鍛煉，手術(shù)切口愈合拆線后，扶拐下床行走，可以負(fù)重行走，從術(shù)后第2w開始，卡盤支具每w調(diào)15°，即膝關(guān)節(jié)的活動度每1w增加15°，支具固定8～10w。去除支具前拍片檢查骨折愈合情況，愈合后方可去除支具。

2結(jié)果

術(shù)后21例患者均獲得隨訪，隨訪時間6個月～18個月，平均9個月。所有術(shù)后X線片骨折塊復(fù)位滿意，均在8～10w愈合。Lanchman試驗均為陰性，關(guān)節(jié)活動度均達(dá)到120°以上，患者關(guān)節(jié)功能滿意。未發(fā)生感染、關(guān)節(jié)僵直或活動度減小、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥出現(xiàn)。根據(jù)Lysholm[2]膝關(guān)節(jié)功能評分：術(shù)前平均積分為（60.5±4）分，術(shù)后（92.0±3.0）分（P<0.01）。IKDC[3]綜合評定由術(shù)前異常（C級）17例，顯著異常（D級）4例改進(jìn)為隨訪時常（A級）19例，接近正常（B級）2例，異常（C級）0例（P<0.01）。

3損傷機制和臨床診斷

前交叉韌帶脛骨棘止點撕脫骨折在膝關(guān)節(jié)損傷中并不少見，受傷原因以體育競技運動傷、車禍等，當(dāng)膝關(guān)節(jié)受到前方暴力時，發(fā)生過伸損傷，當(dāng)膝關(guān)節(jié)極度屈曲著地時，發(fā)生過屈損傷；當(dāng)足部固定時，大腿外旋可引起脛骨棘撕脫骨折。臨床表現(xiàn)多為膝關(guān)節(jié)傷后疼痛、腫脹、活動受限、影響行走。Lachman試驗及前抽屜試驗（ADT）陽性。正側(cè)位膝關(guān)節(jié)X線片診斷價值很大。必要時行膝關(guān)節(jié)CT檢查和MRI檢查進(jìn)一步確診，MRI檢查對骨折同時合并的半月板損傷、交叉韌帶挫傷、軟骨損傷、骨挫傷等有較好的診斷價值。

3.1 治療方法 脛骨棘撕脫骨折如果骨折無移位，可采用石膏外固定的保守治療，外固定6～8w即可；對于有移位的骨折，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為治療這類骨折應(yīng)該采手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定的方法。對于有移位的骨折采用非手術(shù)治療如復(fù)位不完全?？梢鹕熘笔芟?，可因引起交叉韌帶松弛而引膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。所以，盡可能采取關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。

3.2關(guān)節(jié)鏡治療的優(yōu)點 與傳統(tǒng)的手術(shù)方法相比，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是采用經(jīng)髕內(nèi)側(cè)的長弧形切口進(jìn)行顯露骨折塊，術(shù)中需要將髕骨向外側(cè)翻轉(zhuǎn)以顯露骨折塊，這樣，髕骨內(nèi)側(cè)的結(jié)構(gòu)均受損傷，由于手術(shù)切口較長，手術(shù)創(chuàng)傷大，所以術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢、術(shù)后常見膝關(guān)節(jié)功能受限或障礙等，還有明顯的較長的手術(shù)切口疤痕。關(guān)節(jié)鏡設(shè)備和技術(shù)的問世，使這種特殊的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療和手術(shù)后效果發(fā)生了根本性變化。關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定逐漸替代了以往的開放復(fù)位固定[6]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的優(yōu)勢：手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小、對膝關(guān)節(jié)干擾小，手術(shù)中視野清晰，對骨折塊復(fù)位精準(zhǔn)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，手術(shù)后并發(fā)癥少等；另外，通過關(guān)節(jié)鏡探查可以發(fā)現(xiàn)軟骨、半月板、韌帶、關(guān)節(jié)囊等合并傷。

3.3中應(yīng)注意的問題，合并傷的處理 前交叉韌帶脛骨棘止點撕脫性骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常合并關(guān)節(jié)內(nèi)半月板損傷撕裂和軟骨游離體殘留，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的前提條件除骨折的解剖復(fù)位、可靠固定、骨性愈合與早期功能鍛煉外，關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷及時發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確處理也是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。

3.4術(shù)后康復(fù)的問題 整個治療過程中，早期、正確、積極的康復(fù)訓(xùn)練是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵，應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，靜力性股四頭肌肉舒縮力量訓(xùn)練與動力性關(guān)節(jié)伸屈活動相結(jié)合。早期關(guān)節(jié)活動有助于本體感覺的恢復(fù)，關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶活力的恢復(fù)更有助于遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的提高。前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折是膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，盡管采用的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)為微創(chuàng)，術(shù)后仍然需要制動，少數(shù)病例術(shù)后會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動受限。在功能鍛煉過程中，囑患者最大程度主動活動肌肉組織，包括大腿肌肉和小腿肌肉，預(yù)防肌肉萎縮，預(yù)防靜脈血栓形成。

4結(jié)論

關(guān)節(jié)鏡下以鋼絲固定治療前交叉韌帶脛骨棘止點撕脫骨折具有創(chuàng)傷小、復(fù)位精確及能同時診治關(guān)節(jié)內(nèi)其他并發(fā)癥，且術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等特點，并能夠很好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能.是一種治療前交叉韌帶脛骨棘止點撕脫骨折理想方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉玉杰，敖英芳，陳世益，等.膝關(guān)節(jié)韌帶損傷修復(fù)與重建[M].第二版.北京：人民衛(wèi)生出版 社，2014：146-149.

[2]敖英芳主編.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)[M].第一版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2004：156-158.

編輯/馮焱