枸櫞酸抗凝在創(chuàng)傷出血患者連續(xù)性腎臟替代治療的護(hù)理

摘要：連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）已經(jīng)成為搶救重癥患者的重要措施之一。在重癥患者尤其是出血或出血傾向的患者中實施CRRT抗凝顯得尤為重要。枸櫞酸抗凝是進(jìn)行體外抗凝，并不影響患者凝血功能，是一種理想的抗凝劑。本報道搜集重癥醫(yī)學(xué)科28例嚴(yán)重創(chuàng)傷行CRRT治療運用枸櫞酸抗凝的患者，監(jiān)測患者的凝血功能、電解質(zhì)、酸堿平衡及濾器使用時間，對患者實施整體護(hù)理，觀察護(hù)理的效果，總結(jié)護(hù)理要點。

關(guān)鍵詞：枸櫞酸抗凝；連續(xù)性腎臟替代治療；創(chuàng)傷

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是指通過彌散或（和）對流、吸附機(jī)制，緩慢、連續(xù)地進(jìn)行溶質(zhì)交換和水分清除的血液凈化治療的統(tǒng)稱。近年來，由于重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，CRRT越來越多的應(yīng)用于危重病的搶救治療，成為搶救危重患者的重要措施之一[1]。肝素抗凝作為（CRRT）治療最常用的方法，但由于其全身抗凝作用，在嚴(yán)重創(chuàng)傷出血或出血傾向的患者受到了影響。枸櫞酸抗凝作為一種體外抗凝劑，既滿足了抗凝的需要，又不影響患者的凝血功能，逐漸成為出血患者運用血液凈化治療成功的關(guān)鍵。本報道收集了重癥醫(yī)學(xué)科嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的患者28例，運用枸櫞酸下行連續(xù)性腎臟替代治療的出血患者進(jìn)行整體護(hù)理總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我科2014年7月～2015年7月嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的需要行CRRT治療的患者28例，治療時間均>72h，其中男性25例，女性3例。

1.2方法 全部患者采用雙腔血液透析導(dǎo)管經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈建立血管通路，穿刺處皮膚用3M敷料覆蓋，濾器與靜脈連接處用一次性治療巾包裹，防止感染。28例患者均采用金寶血濾機(jī)，濾器為M-100，治療模式為CVVH檸檬酸鹽抗凝。采用生理鹽水預(yù)沖管路，將4%枸櫞酸抗凝劑（200ml/袋成都青山利康藥業(yè)有限公司）與PBP管路連接，枸櫞酸的初始速率根據(jù)血流速率自動調(diào)節(jié)。將10%葡萄糖酸鈣和5%碳酸氫鈉與血濾管路靜脈端連接，葡萄糖酸鈣的初始速率一般為枸櫞酸的6.1%，碳酸氫鈉的初始速率根據(jù)患者體內(nèi)的碳酸氫根離子的濃度設(shè)定。治療開始后30min，抽取動脈血氣及濾器后靜脈血氣，根據(jù)動脈血氣分析鈣離子即體內(nèi)游離鈣濃度和濾器后靜脈血氣分析鈣離子濃度調(diào)整葡萄糖酸鈣的速率和枸櫞酸的速率，如游離鈣>1.45mmol/L，下調(diào)葡萄糖酸鈣6.1ml/h，游離鈣1.21～1.45mmol/L，下調(diào)葡萄糖酸鈣3.1ml/L，游離鈣1.0～1.2mmol/L，葡萄糖酸鈣速率不變，游離鈣0.9～1.0mmol/L，上調(diào)葡萄糖酸鈣3.1mmol/L，游離鈣<0.9mmol/L，考慮先以3.1ml/kg推注，再上調(diào)葡萄糖酸鈣6.1mmol/L；濾器后鈣<0.2mmol/L，下調(diào)5ml/h枸櫞酸抗凝劑，濾器后鈣0.20～0.40mmol/L，枸櫞酸速度不變，濾器后鈣0.41～0.5mmol/L，上調(diào)枸櫞酸5ml/h，濾器后鈣>0.50mmol/L，上調(diào)枸櫞酸10ml/h；再根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果調(diào)整電解質(zhì)及碳酸氫鈉的量。治療開始后每2h抽取一次動脈血氣及濾器后靜脈血氣，直至葡萄糖酸鈣和枸櫞酸的每小時泵入量恒定后，改為6～8h 1次。

2護(hù)理

在CRRT的治療前，首先要保證雙腔靜脈置管通暢。在治療過程中，每4～6h監(jiān)測患者的血常規(guī)及凝血項，密切觀察靜脈置管穿刺點皮膚情況及傷口、口腔黏膜有無出血。密切監(jiān)測患者的體內(nèi)鈣離子的濃度及濾器后鈣離子的濃度，使枸櫞酸達(dá)到理想的抗凝效果，延長濾器的使用時間。定時檢查濾器及排氣室顏色變化，如有變黑，及時使用生理鹽水沖洗管路，防止血凝塊的產(chǎn)生，延長濾器的使用時間。準(zhǔn)確記錄輸入、輸出、過濾器、跨膜壓及壓力下降值，記錄1次/h，如出現(xiàn)濾器壓力升高，跨膜壓壓力持續(xù)高于300，應(yīng)及時跟換管路及濾器，防止因濾器內(nèi)凝血導(dǎo)致血液無法回輸體內(nèi)。應(yīng)用體外局部枸櫞酸抗凝治療后存在不同程度的堿中毒傾向，應(yīng)及時調(diào)整碳酸氫鈉的量，防止堿中毒的發(fā)生。作為單獨的液體從CRRT機(jī)外輸注到患者體內(nèi)的葡萄糖酸鈣和碳酸氫鈉，在計算出入量時，應(yīng)將其計算在入量內(nèi)。在治療過程中，還應(yīng)密切監(jiān)測患者體內(nèi)電解質(zhì)情況，防止電解質(zhì)紊亂。密切觀察患者生命體征，防止低血壓的發(fā)生，尤其在治療初期及調(diào)整每小時超濾量后。

3結(jié)果

28例患者在使用CRRT時，均為出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、堿中毒及加重出血等并發(fā)癥，濾器使用時間每套均超過24h，治療得以順利進(jìn)行。

4討論

連續(xù)性腎臟替代治療具體指的是通過體外循環(huán)血液凈化的方式緩慢并且，連續(xù)清除溶質(zhì)以及水的一類血液凈化治療方式，從而替代腎臟的功能，與普通血液透析比較，連續(xù)性腎臟替代治療使血液凈化治療時間延長，減少單位時間的治療效率，能夠使血液中溶質(zhì)的濃度和容量變化對于患者機(jī)體的影響見效到最低，對于重癥患者提供了一個內(nèi)穩(wěn)定平衡的狀態(tài)[2]。連續(xù)性腎臟替代治療的適應(yīng)癥包括：重度酸中毒、尿毒性神經(jīng)病變、器官水腫，特別是肺水腫、少尿、無尿、重度低鈉血癥、重度高鈉血癥、高鉀血癥、尿毒性心包炎以及尿毒性腦病、高熱、藥物過量，符合上述一項患者都可以實施連續(xù)性腎臟替代治療，符合兩項患者需要強(qiáng)制性治療[3]。局部枸櫞酸抗凝由于抗凝效果確切、出血并發(fā)癥少、透析器使用壽命延長等優(yōu)勢，目前被公認(rèn)為是替代無肝素抗凝最理想的抗凝劑[4]。枸櫞酸又名檸檬酸，能夠螯合血中鈣離子生成難以解離的可溶性復(fù)合物枸櫞酸鈣，致使血中鈣離子減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)換為凝血酶，從而達(dá)到抗凝作用[5]。在血液回到體內(nèi)以前，從血濾管路動脈端及時補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣，從而使體內(nèi)的鈣離子濃度維持不變，無體內(nèi)抗凝作用。枸櫞酸進(jìn)入體內(nèi)后進(jìn)行三羧酸循環(huán)，被代謝為碳酸氫根，從而無殘留。枸櫞酸抗凝在危重患者，尤其是出血患者的搶救中，越來越受到青睞。通過患者體內(nèi)的游離鈣濃度調(diào)整葡萄糖酸鈣的濃度，通過濾器后鈣離子的濃度調(diào)整枸櫞酸的濃度，從而更好的抗凝，延長了濾器使用時間，達(dá)到更好的治療效果。在護(hù)理使用枸櫞酸抗凝的患者，密切關(guān)注患者體內(nèi)游離鈣及濾器后鈣離子的濃度，及時調(diào)整枸櫞酸及葡萄糖酸鈣的量時保證治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵；同時應(yīng)及時調(diào)整電解質(zhì)及碳酸氫鈉的量，維持患者電解質(zhì)平衡及酸堿平衡，減少枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/馮焱