耐樂(lè)品輕比重液與重比重液?jiǎn)蝹?cè)腰麻在老年人股骨手術(shù)的麻醉效果對(duì)比

摘要：目的 探討使用耐樂(lè)品單側(cè)腰麻應(yīng)用于高齡患者股骨手術(shù)的可行性，比較不同比重耐樂(lè)品在高齡患者股骨手術(shù)中的優(yōu)劣。方法 120例行下肢手術(shù)的高齡患者隨機(jī)分為A、B、C三組，各組使用的腰麻藥配方為：A組：0.5%耐樂(lè)品溶液2ml（1%耐樂(lè)品1.0ml+滅菌注射用水1.0ml）；B組：0.5%耐樂(lè)品溶液2ml（1%耐樂(lè)品1.0 ml+10%葡萄糖注射液1.0 ml）；C組：0.5%耐樂(lè)品溶液2 ml（1%耐樂(lè)品1.0ml+患者腦脊液1.0ml）。比較三組臨床麻醉效果及不良反應(yīng)的差異性。結(jié)果 使用三組不同比重的耐樂(lè)品作為腰麻藥均可產(chǎn)生完全的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的麻醉效果。A、B、C 3組比較：麻醉起效時(shí)間、麻醉平面固定時(shí)間、有效鎮(zhèn)痛時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， A組與B組不良反應(yīng)例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。C組不良反應(yīng)例數(shù)分別對(duì)比A、B 兩組有顯著性差異（P<0.01）。結(jié)論 3種不同比重配方的耐樂(lè)品均可產(chǎn)生完全的腰麻效果，輕比重耐樂(lè)品配方作為單側(cè)腰麻與重比重耐樂(lè)品配方單側(cè)腰麻同樣具有較高安全性，由于輕比重單側(cè)腰麻后體位無(wú)需搬動(dòng)，臨床上應(yīng)更適用于老年患者下肢手術(shù)麻醉。

關(guān)鍵詞：?jiǎn)蝹?cè)腰麻；輕比重；耐樂(lè)品；老年人

老年患者代謝緩慢，往往伴隨某些心血管疾病或呼吸系統(tǒng)疾病，臨床麻醉上易出現(xiàn)麻醉過(guò)度、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸抑制等不良反應(yīng)。所以老年人下肢手術(shù)多選擇低位椎管內(nèi)麻醉。近年來(lái)單側(cè)腰麻廣泛用于臨床，本研究擬通過(guò)小劑量不同比重耐樂(lè)品在單側(cè)腰麻中的應(yīng)用，探討其在老年患者股骨手術(shù)中的安全性和有效性。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2012～2015年間擇期進(jìn)行股骨手術(shù)的老年患者120例，其中男56例，女64例，年齡70～92歲，ASA II-III級(jí)。將120例患者隨機(jī)分成A、B、C三組：輕比重液?jiǎn)蝹?cè)腰麻組（A組），重比重液?jiǎn)蝹?cè)腰麻組（B組），等比重常規(guī)腰麻組（C組），每組各40例。

1.2麻醉方法 患者入室后開放上肢靜脈通路，吸氧，連接飛利浦MP40監(jiān)測(cè)儀。A組取患側(cè)在上側(cè)臥位（麻醉和手術(shù)期間不改變患者的體位），腰麻藥為0. 5%耐樂(lè)品（1%耐樂(lè)品與無(wú)菌注射水l：l等體積混合）2ml；B組患者取患側(cè)在下側(cè)臥位（腰麻后10min改平臥位測(cè)量平面與生命體征后改手術(shù)體位），腰麻藥為0.5%耐樂(lè)品（1%耐樂(lè)品與10%葡萄糖注射液l：l等體積混合）2ml；C組取患者感覺(jué)較舒服的體位進(jìn)行麻醉，操作完成后改平臥位，l0min后測(cè)量平面與生命體征后擺手術(shù)體位，腰麻藥為0.5%耐樂(lè)品（1%耐樂(lè)品與患者腦脊液l：l等體積混合）2m1。A、B、C三組均選腰2/3間隙穿刺（統(tǒng)一使用蘇州碧迪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的腰硬聯(lián)合穿刺包），硬膜外穿刺成功后，置入25G腰麻針后可見清亮腦脊液流出，A組腰麻針缺口朝向患側(cè)（向上）；B組腰麻針缺口朝向患側(cè)（向下）；C組腰麻針缺口朝向患者頭端，A、B、C三組均以0. 1 ml/s速率注入腰麻液，硬膜外向頭端置管5cm。腰麻后30min三組均硬膜外出入2%利多卡因3ml作為試驗(yàn)量。術(shù)中若出現(xiàn)血壓低（下降術(shù)前30%以上）或心率慢，則應(yīng)用心血管活性藥物（麻黃堿）；術(shù)中除輸入復(fù)方乳酸林格氏液外，視情況輸注萬(wàn)汶或適量輸血，術(shù)畢均單次硬膜外注入嗎啡1.5mg作為術(shù)后鎮(zhèn)痛，拔除硬外管。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo) ①阻滯時(shí)間與范圍測(cè)定：用針刺測(cè)定患側(cè)皮膚感覺(jué)消失節(jié)段為阻滯平面；②術(shù)中患者Bp和HR的監(jiān)測(cè)：以患者進(jìn)入手術(shù)室的Bp和HR為基礎(chǔ)值（T1）監(jiān)測(cè)記錄給藥后5min（T2），15min（T3），30min（T4）、術(shù)畢（T5）的Bp，HR，SpO2，連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG；③麻醉效果：優(yōu)，術(shù)中無(wú)痛，患者清醒合作，術(shù)者滿意；良，無(wú)痛合作，術(shù)中肌肉松弛欠佳，但不影響手術(shù)；尚可，偶有疼痛，肌肉不松弛，術(shù)者要求加深麻醉；失敗，加用局麻或改用全麻；④手術(shù)結(jié)束時(shí)的運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)定：用改良Bromage評(píng)分測(cè)定健側(cè)運(yùn)動(dòng)阻滯程度[1]。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分，完全運(yùn)動(dòng)阻滯；2分，只能移動(dòng)踝關(guān)節(jié)；3分，只能移動(dòng)膝關(guān)節(jié)；4分，能抬腿但不能保持；5分，能抬腿保持至少10s；6分，無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯。記錄應(yīng)用心血管活性藥物（麻黃堿）的例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)，所得計(jì)量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較以配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較以單因素方差分析，P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1A、B、C三組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、手術(shù)類別及手術(shù)時(shí)間等差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且腰麻起效時(shí)間、麻醉平面固定時(shí)間與麻醉持續(xù)時(shí)間等差異無(wú)顯著性（P>0.05）。三組的麻醉效果均能滿足手術(shù)的需要，阻滯平面均達(dá)到T10以上。A、B兩組最高阻滯平面均未超過(guò)T6，與C組對(duì)比P*<0.01，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2A、B、C三組麻醉前SBp、DBp、HR、SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組SBp， DBp，注藥后各時(shí)間點(diǎn)均比麻醉前有不同程度下降（P<0.01），且注藥后C組SBp， DBp均低于A、B組（P<0. 05） ， A、B 兩組之間麻醉前與麻醉后各時(shí)間點(diǎn)SBp，DBp等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而C組HR比A、B組快，見表2。

2.3A、B、C三組麻醉效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A、B二組健側(cè)Bromage評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而A、B二組分別與C組在健側(cè)Bromage評(píng)分與使用麻黃堿例數(shù)上對(duì)比，差異有非常顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P*<0.01）見表3。

3討論

大部分老年患者伴有不同程度的心肺疾病、高血壓、糖尿病等，并且由于循環(huán)及呼吸系統(tǒng)功能等生理性退變，心肺儲(chǔ)備功能差，各系統(tǒng)代償調(diào)節(jié)能力下降，老年患者對(duì)麻醉藥一般較為敏感，當(dāng)體位改變或麻醉引起回心血量減少時(shí)，通過(guò)交感反射升高心率的代償能力降低，易引起血壓下降甚至嚴(yán)重的循環(huán)呼吸抑制。對(duì)于老年患者下肢手術(shù)，我國(guó)大部分醫(yī)院首選低位椎管內(nèi)阻滯麻醉，也有學(xué)者認(rèn)為，腰麻用藥和操作得當(dāng)可以較好地維持循環(huán)和呼吸穩(wěn)定[2]。腰麻后感覺(jué)阻滯平面的高低與腰麻藥物的劑量有關(guān)，腰麻藥物在蛛網(wǎng)膜下隙的分布擴(kuò)散與其比重相關(guān)[3]，利用這一特性，本研究將輕比重、等比重和重比重三組腰麻藥物用于老年患者股骨手術(shù)麻醉，主要對(duì)比阻滯麻醉效果以及副作用。

3.1研究顯示對(duì)于老年人股骨手術(shù)，無(wú)論何種比重耐樂(lè)品溶液作腰麻均能提供完善的阻滯麻醉效果，相比之下，輕比重與重比重溶液?jiǎn)蝹?cè)腰麻在提供完善阻滯麻醉的同時(shí)，對(duì)老年患者循環(huán)抑制明顯較等比重常規(guī)腰麻輕，健側(cè)阻滯恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，有利于老年患者術(shù)后的早期活動(dòng)，減少臥床并發(fā)癥。

3.2腰麻引起血壓下降與交感神經(jīng)阻滯和肢體肌肉張力降低相關(guān)。單側(cè)腰麻一般指單側(cè)的脊神經(jīng)根被阻滯，單側(cè)腰麻對(duì)交感神經(jīng)阻滯也是單側(cè)性，只引起一側(cè)肢體肌肉張力降低，故對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)輕微，并且有研究表明[4-5]，單側(cè)腰麻阻滯范圍小，減少了對(duì)循環(huán)系統(tǒng)干擾，對(duì)血壓影響小。

3.3輕比重單側(cè)腰麻要求患側(cè)在上，麻醉前不必像重比重腰麻一樣將患側(cè)壓在下方，麻醉后不必再次搬動(dòng)體位，減少患者痛苦的同時(shí)更減少循環(huán)的波動(dòng)，因而筆者認(rèn)為針對(duì)股骨手術(shù)或下肢手術(shù)，輕比重耐樂(lè)品單側(cè)腰麻可能更加適合老年患者。

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