1例頻發(fā)室性心動過速伴多合并癥患者ICD術(shù)護(hù)理

摘要：總結(jié)1例頻發(fā)室性心動過速伴多合并癥患者ICD術(shù)護(hù)理體會。此例患者為老年患者、合并癥較多，患者住院期間反復(fù)發(fā)作室速伴阿斯發(fā)作。實(shí)施緊急有效的電復(fù)律治療、心肺復(fù)蘇，醫(yī)護(hù)配合良好，床邊搶救均成功。我院在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的情況下成功為該患者植入ICD。

關(guān)鍵詞：室性心動過速；ICD植入術(shù)；護(hù)理

植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD）是一種體積很小而且能夠植入患者胸腔或者腹腔的醫(yī)療設(shè)備。這種設(shè)備會通過電脈沖或者電擊來協(xié)助控制一些可能致命的心律不齊，有些心律不齊甚至?xí)?dǎo)致心臟驟停。如果在數(shù)分鐘內(nèi)不進(jìn)行搶救，經(jīng)常會導(dǎo)致患者死亡。ICD被推薦為治療惡性心律失常的首選方法并被證明是心臟猝死的有效預(yù)防手段[1]。按照ICD的植入方式，可以將其分成開胸植入與經(jīng)靜脈植入兩種，其中經(jīng)靜脈植入技術(shù)更常被應(yīng)用于臨床治療中。

1臨床資料

患者男性，66歲，于2013年4月26日因“反復(fù)胸悶、氣促10年，加重伴發(fā)熱20d”入院。診斷為：陳舊心肌梗死，PCI術(shù)后，心房顫動，頻發(fā)室早，陣發(fā)性室速，心功能Ⅳ級，肺部感染?；颊?011年5月出現(xiàn)急性非ST段抬高型心肌梗死后行PCI手術(shù)并于右冠狀動脈植入支架，一年后復(fù)查冠脈造影回旋支中段95%狹窄?；颊咔按巫≡浩陂g出現(xiàn)頻發(fā)室早、陣發(fā)室速伴阿斯發(fā)作，經(jīng)電復(fù)律后轉(zhuǎn)復(fù)，患者基礎(chǔ)心律為房顫節(jié)律，已排除電解質(zhì)紊亂所致室性心律失常。患者既往有冠心病、高血壓病、2型糖尿病病史，長期大量吸煙史，無食物藥物過敏史。超聲心動圖檢查：左室下后壁收縮活動減弱，左房左室增大，二尖瓣重度返流，肺動脈壓力中度增高，EF43%。胸部CT：左肺炎癥?；颊邽殁栏呶Ｈ巳骸＝?jīng)治療患者肺部感染控制，于5月23日植入心臟復(fù)律除顫器（ICD）治療。經(jīng)醫(yī)護(hù)人員精心治療及護(hù)理，患者順利出院。出院隨訪至今，患者ICD功能良好。

2護(hù)理

2.1生命體征的觀察

2.1.1治療過程中應(yīng)該對患者進(jìn)行24h心電監(jiān)護(hù)、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，密切觀察心率、心律、血壓、呼吸及神志的變化。若有發(fā)現(xiàn)問題，則應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，以及時(shí)做出正確的應(yīng)對處理。

2.1.2準(zhǔn)備好各種輔助設(shè)備與醫(yī)療用具，比如除顫儀和急救藥物，一旦發(fā)生心源性猝死，可及時(shí)搶救。

2.1.3嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，準(zhǔn)確記錄出入液量，觀察患者有無心慌氣短、能否平臥，有無夜間憋醒等異常情況。

2.1.4指導(dǎo)患者堅(jiān)持按時(shí)、按量服用抗心律失常及治療心衰的藥物，講解藥物的作用及不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

2.2術(shù)前護(hù)理

2.2.1患者及家屬不了解該手術(shù)，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，這種情況下，就應(yīng)該向患者和他們的家屬講解手術(shù)的過程、方法以及手術(shù)時(shí)間等等，讓患者的心理狀態(tài)保持輕松舒暢。

2.2.2術(shù)前避免飲食過飽，對備皮進(jìn)行相應(yīng)的清潔，包含左右側(cè)頸胸部、腋窩，正常穿刺靜脈留置針，確保手術(shù)過程中的用藥。

2.2.3為了避免出現(xiàn)術(shù)后臥床排便、排尿困難，引起心衰，手術(shù)之前告知患者進(jìn)行床上平臥排便、排尿練習(xí)。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1病情觀察術(shù)后，要對心電、血壓進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，特別要注意觀察心律的變化，檢查ICD的工作狀態(tài)正常與否，是否出現(xiàn)不正常的放電。

2.3.2手術(shù)以后3h測體溫，測量4次/d；用常規(guī)的抗生素，防止術(shù)后感染，并且對切口的愈合情況進(jìn)行詳細(xì)觀察。

2.3.3嚴(yán)格控制輸液速度，保證在30滴/min，防止引起急性左心衰。

2.3.4由于植入的ICD體積比較大，并且埋置于胸大肌的深處，刨面大，皮囊大而深，很容易出血，所以要及時(shí)觀察是否有囊袋血腫以及囊袋周圍是否存有淤血。手術(shù)以后平臥位休息，左肩制動3d，用沙袋對傷口進(jìn)行常規(guī)壓迫6h，每24h進(jìn)行1次換藥，嚴(yán)格把關(guān)無菌操作的各個(gè)環(huán)節(jié)，術(shù)前清潔皮膚，術(shù)中無菌技術(shù)操作，術(shù)后第9d，切口愈合較好時(shí)予以拆線。

2.4疼痛及心理護(hù)理

2.4.1由于ICD體積大，并且患者術(shù)后情緒緊張，對放電有恐懼感，這些都可以加重心衰，誘發(fā)心律失常。所以，一定要做好心理護(hù)理、疼痛觀察，及時(shí)給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，保證患者充足的睡眠。

2.4.2患者手術(shù)后當(dāng)晚出現(xiàn)傷口疼痛且入睡困難，給予地西泮5mg、布洛芬片0.1g口服后安靜入睡。

2.5潛在并發(fā)癥及意外的處理

2.5.1誤放電 誤放電會對患者的生活質(zhì)量與ICD的使用壽命產(chǎn)生嚴(yán)重的不利影響。如果出現(xiàn)對室上性心動過速進(jìn)行了放電，就可能和工作模式的設(shè)置不合理有一定的關(guān)系，可以通過體外程控對相關(guān)參數(shù)（心率穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)、心率、心律觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)、QRS波寬度標(biāo)準(zhǔn)等）進(jìn)行調(diào)整。

2.5.2無效治療 是指患者出現(xiàn)室速或者室顫時(shí)，ICD不能有效治療。原因有以下幾點(diǎn)：①心肌基質(zhì)出現(xiàn)變化，比如心肌病的惡化、心肌缺血等都有可能增大除顫閾值；②抗心律的失常藥物，比如I類抗心律失常藥物就有可能會增大除顫閾值；③電池耗竭、電極導(dǎo)線故障或者脫位。

2.6健康教育 目前越來越受到重視，成為護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一。因ICD是精密電子儀器，應(yīng)教育患者和強(qiáng)磁性的電子設(shè)備或者大功率的無線電設(shè)備保持一定的距離，最好遠(yuǎn)離，比如核磁、步話機(jī)等相關(guān)設(shè)備。防止錘擊ICD的表面皮膚，避免出現(xiàn)誤感知或者誤放電情況。告知患者要確保ICD皮膚部位的清潔與干燥，衣著要寬松，降低摩擦；手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動。手術(shù)以后1、3、6、12個(gè)月通知患者來院進(jìn)行隨訪，對ICD功能進(jìn)行測試，觀察是否正常。

3小結(jié)

在安置ICD的過程中，由于要對患者進(jìn)行心室刺激，進(jìn)而導(dǎo)致室性心動過速甚至是心室顫動，以實(shí)現(xiàn)檢查ICD除顫功能的目的。所以，治療期間患者及其家屬通常都會有不同程度的緊張、恐懼、害怕等負(fù)面心理反應(yīng)。另外，安置ICD的價(jià)格較昂貴，很多患者會擔(dān)心手術(shù)效果，使其焦慮、恐懼心理更為嚴(yán)重。所以，住院期間，醫(yī)護(hù)人員要對患者實(shí)施全面的護(hù)理，尤其是心理護(hù)理，這對提升患者治療的依從性有較大幫助，進(jìn)而能提高治療效果。

所以，ICD手術(shù)的開展要求護(hù)理人員具有更高的專業(yè)護(hù)理知識，他們不能僅僅滿足于單一的護(hù)理工作，還要具有比較扎實(shí)的專業(yè)知識，及時(shí)進(jìn)行知識更新，熟悉并掌握ICD的工作原理，進(jìn)行手術(shù)之前適時(shí)和患者及其家屬進(jìn)行溝通，緩解患者以及家屬對ICD手術(shù)的恐懼情緒。手術(shù)過程中要配合醫(yī)生做好手術(shù)，手術(shù)后仔細(xì)觀察患者的病情，對經(jīng)常出現(xiàn)的問題以及并發(fā)癥做到有備無患，能及時(shí)的做出相應(yīng)的判斷，給臨床醫(yī)生提供一些價(jià)值較高的資料，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提升患者的生活質(zhì)量，改善患者的生活水平。

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編輯/馮焱